Abordagem Diagnóstica e Manuseio Terapêutico da Doença Coronária Crônica: Recomendações Oficiais do Consenso da SOCERJ

Angina Estável sem Infarto Prévio

1) Caracterização sindrômica: estes pacientes são clinicamente portadores de quadros típicos de angina do peito, precipitada por esforços e/ou emoções, com início há várias semanas ou meses, mantendo um rítmo estável, sem evoluir para um evento agudo.

2) Diagnóstico e Estratificação do Risco:

2-1) Pela História Clínica: avaliando-se o nível de limitação da atividade física em relação à angina típica ou ao equivalente anginoso (cansaço desproporcional à intensidade do esforço), de acordo com a classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia - escore de 1 a 4 (vide texto completo do Consenso), além da resposta ao tratamento médico instituído.

2-2) Pelo ECG basal: embora possa ser normal em cerca de 25 a 50% dos casos (mesmo na existência de importante comprometimento anatômico e sintomatologia expressiva), deve ser valorizado o encontro de alterações do segmento S-T e de onda T, na ausência de outra causa óbvia para justificar sua presença.

2-3) Pelo Teste Ergométrico: ainda é o método diagnóstico mais importante, no sentido de confirmar a isquemia clinicamente suspeitada, servir como guia para indicação de estudo cinecoronariográfico e de critério para indicação ou não de revascularização miocárdica, na dependência do grau de limitação da atividade física (maior ou menor risco), de acordo com definições já enunciadas.

2-4) Pelos Métodos de Imagem (Cintilografia Miocárdica e Ecocardiografia de Estresse: da mesma forma que na doença assintomática, estes métodos são utilizados, em geral, como alternativa ao teste ergométrico, já que, na maioria das vezes, este último é plenamente satisfatório em termos de diagnóstico e de estratificação do risco. Entretanto, na impossibilidade do paciente exercitar, quando existem importantes alterações ao ECG basal capazes de dificultar a interpretação do exame, ou mesmo quando a ergometria deixa dúvidas na caracterização do risco do paciente (se de médio ou alto risco), é aconselhável recorrer aos métodos de imagem. A cintilografia miocárdica identifica a presença de isquemia miocárdica pela reversibilidade, na imagem de repouso, da hipocaptação do material radioativo observado durante o esforço ou sob a ação do dipiridamol. À ecocardiografia de estresse com dobutamina, a presença de isquemia é caracterizada pelo encontro de áreas de disfunção isquêmica observadas, geralmente, sob a ação de doses mais elevadas (acima de 20 microg/kg/min) da droga. São critérios de gravidade à cintilografia, e de consequente previsão de mau prognóstico, o encontro de múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipocaptação reversível e fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea. A mesma interpretação pode ser dada quando a ecocardiografia de estresse documenta extensas e múltiplas áreas de disfunção segmentar isquêmica com repercussão na função global do ventrículo esquerdo de lenta recuperação.

3) Indicação de estudo Cineangiocoronariográfico:

3-1) Critérios Básicos: severidade da isquemia e resposta ao tratamento médico.

3-2) Indicações Básicas:

• Angina classe III e IV, ou mesmo classe II, especialmente com má resposta ao tratamento médico.

• Teste ergométrico com isquemia severa em baixa carga de trabalho.

• Pacientes classificados como de risco médio pelo teste ergométrico, porém com isquemia severa revelada à cintilografia ou ao eco-estresse;

• Pacientes submetidos previamente à revascularização miocárdica (angioplastia ou cirurgia) que voltem a evidenciar sintomatologia isquêmica;

• Pacientes com indicação de cirurgia de grande porte (cardiovascular ou não) ou responsáveis por segurança coletiva, que sejam portadores de teste não invasivo evidenciando isquemia miocárdica, de qualquer magnitude.

4) Abordagem da Terapêutica Médica:

4-1) Objetivos do Tratamento: alivio da isquemia miocárdica; deter a progressão anatômica da doença; reduzir o número de eventos coronarianos agudos.

Em relação ao alívio da isquemia, os betabloqueadores, os antagonistas do cálcio e os nitratos, quando utilizados criteriosamente e de forma combinada, procurando compatibilizar os seus perfís de ação farmacológica com os mecanismos de expressão clínica da doença, são altamente eficazes na manutenção do equilibrio entre oferta e consumo de oxigênio miocárdio, ajudando no processo de estabilização clínica da doença. Os hipolipemiantes do tipo das estatinas, e possivelmente os fibratos, ao regenerarem a função endotelial, tem também um efeito anti-isquêmico.

A principal forma de se atuar sobre a progressão da doença está relacionada com a correção dos fatores de risco, em especial a tentativa de manter níveis adequados de LDL colesterol (< 100 mg/dl), de Triglicerídios (200 mg/dl) e de HDL colesterol (> 45 mg/dl), além de manter o uso contínuo de drogas antitrombóticas (aspirina ou ticlopidina).

No que se refere aos acidentes coronarianos agudos, os estudos de prevenção secundária mostram, claramente, o papel inibidor destes eventos quando se mantém níveis lipídicos adequados (principalmente os de LDL colesterol), capazes, por si só, de estabilizar as placas de ateroma (tornando-as menos vulneráveis à ruptura), corrigir a disfunção endotelial e, ainda que modestamente, interferir na progressão anatômica das lesões. Este fato, nem sempre é obtido com dieta, especialmente quando os valores basais são muito elevados. Uma recomendação prática, apoiada pela maioria dos consensos nacionais e internacionais, seria a de se iniciar o uso de estatinas, sempre que os valores de LDL fossem iguais ou superiores a 130 mg/dl. As drogas anti-isquêmicas, em especial os betabloqueadores (e possivelmente os inibidores da ECA) podem ter um efeito semelhante, embora não tão expressivo, ao reduzirem o estímulo contrátil coronário sobre uma placa vulnerável.

Resumindo, pode-se dizer que, todo paciente portador de Angina Estável sem Infarto Prévio, deverá receber uma droga antitrombótica (AAS ou Ticlopidina), betabloqueador (salvo contra-indicação, devendo ser substituido por diltiazem ou verapamil), nitrato e hipolipemiantes (estatina ou fibrato, quando a dieta não reduzir os lípides a níveis desejados). A utilização dos antagonistas de cálcio de nova geração, em especial os dihidropiridínicos, deve respeitar certos preceitos: preferir os de ação prolongada (amlodipina / nifedipina), associá-los sempre que possível aos betabloqueadores e indicá-los, preferencialmente, nas formas mistas de angina, ou quando o tratamento se torna refratário às outras drogas.

5) Papel da Revascularização Miocárdica: A doença coronária crônica é uma patologia de tratamento essencialmente médico, reconhecidamente o método mais eficaz de reduzir os eventos isquêmicos agudos. Entretanto, alguns grupos de pacientes, com moderado a elevado risco, já caracterizados por dados clínicos e métodos de diagnóstico não invasivo, ou mesmo, por padrões anatômicos independentes (lesões de tronco de coronária esquerda, obstruções trivasculares ou bivasculares com lesão severa proximal da artéria descendente anterior) tem um prognóstico significativamente melhor quando são submetidos à revascularização miocárdica. Alguns estudos isolados, comparando tratamento médico com angioplastia coronária tem mostrado superioridade do tratamento percutâneo em termos de qualidade de vida e melhora da função ventricular (mas não em relação à mortalidade). Por outro lado, uma série de estudos comparando os resultados de cirurgia versus angioplastia em portadores de lesões multi e uni arteriais não revelou superioridade de nenhum dos dois métodos em termos de mortalidade e de incidência de infarto do miocárdio não fatal. Em nossa opinião, o bom senso e a experiência acumulada recomenda as seguintes opções:

5-1) Indicações preferenciais para a cirurgia:

• Obstrução de óstio ou tronco de artéria coronária esquerda, acima de 50%;

• Obstruções proximais significativas (acima de 70%) das 3 artérias coronárias, principalmente quando a anatomia é desfavorável ao implante de stents;

• Obstruções proximais significativas (acima de 70%) de 2 artérias, uma delas envolvendo o segmento proximal da artéria descendente anterior;

• Obstrução significativa (acima de 70%) do segmento proximal da artéria descendente anterior com anatomia desfavorável ao implante de stents.

5-2) Indicações preferenciais para a angioplastia:

• Lesões univasculares de qualquer artéria com obstruções significativas (acima de 70%), excetuando-se o segmento proximal da artéria descendente anterior quando a anatomia é desfavorável, mesmo ao uso dos stents;

• Obstruções significativas (acima de 70%) de duas ou três artérias coronárias, não estando envolvido o segmento proximal da artéria descendente anterior, principalmente quando a anatomia coronária é favorável ao uso dos stents.

OBS: pacientes com indicação preferencialmente cirúrgica, podem ser encaminhados à angioplastia coronária devido à contraindicação clínica do paciente (doença pulmonar, insuficiência renal severa, doença maligna) ou em casos de lesões de tronco de coronária esquerda protegido por by-pass coronário prévio funcionante. Da mesma forma, casos inicialmente alocados para a angioplastia, podem ser levados à cirurgia por dificuldade anatômica definitiva na abordagem das lesões.

Os portadores de Diabetes Mellitus, a partir dos resultados contundentes do estudo BARI (JAMA, 1997, vol 277 - pag. 715) e da publicação de Van Belle e col (Circulation, 1997, vol 96 - pag. 1454), além da própria experiência adquirida através dos tempos, são candidatos preferenciais para a cirurgia ou para a angioplastia, desde que associada ao implante de stents.