Abordagem Diagnóstica e Manuseio Terapêutico da Doença Coronária Crônica: Recomendações Oficiais do Consenso da SOCERJ

Conduta no Paciente Pós-infarto, com ou sem Angina

1) A conduta diagnóstica e terapêutica é semelhante à outras formas de doença estável s/ IAM.

2) São 3 os principais fatores de risco para novos eventos isquêmicos:

2-1) Magnitude da isquemia miocárdica residual.

2-2) Grau de disfunção da ventricular esquerda.

2-3) Severidade anatômica das lesões, devendo-se usar de forma integrada a avaliação desses parâmetros, muito embora os dois primeiros sejam > importantes hierárquicamente, no sentido de caracterizar a gravidade da doença e servir de guia para a indicação da cinecoronariografia.

3) A expêriencia acumulada através dos anos indica que é possível fazer-se uma correta avaliação do risco para novos eventos nestes pacientes, visando separar os considerados de baixo risco, onde, em geral, apenas o acompanhamento clínico e a intervenção médica são suficientes, dos de alto e médio risco, nos quais indica-se, com frequencia, o estudo cinecoronariográfico para se avaliar a conveniência de se adotar um procedimento de revascularização miocárdica.

4) Algoritmo de conduta diagnóstica e terapêutica baseada na extratificação do risco:

5) Tratamento farmacológico: Independentemente da conduta adotada (tratamento clínico, cirurgia ou angioplastia), todos os pacientes deverão se submeter aos seguintes itens:

5-1) Correção dos fatores de risco coronário, em especial a manutenção de níveis adequados e LDL colesterol (abaixo de 100 mg/dl), que, conforme demonstrado em inúmeros estudos de prevenção secundária, foi o fator determinante da redução de novos eventos coronarianos.

5-2) Uso de antitrombóticos (aspririna ou ticlopidina), é essencial, pelo fato de ter sido demonstrada sua interferência na mortalidade neste tipo de paciente.

5-3) Os betabloqueadores, salvo contra-indicações, também devem ser utilizados de rotina, pois, é a única das drogas anti-isquêmicas, que interferiu favoravelmente na morbi-mortalidade, inclusive em pacientes diabéticos.

5-4) Nitratos: embora não haja nenhum grande estudo demonstrando um efeito favorável e definitivo nos pacientes pós-infarto, suas várias ações anti-isquêmicas e venodilatadoras justificam seu uso, especialmente em presença de isquemia ativa e de insuficiência ventricular esquerda.

5-5) Antagonistas dos canais de cálcio: seu emprego somente se justifica em presença de hipertensão arterial sistêmica ou isquemia miocárdica ativa, em que o componente vasoespástico seja evidente ou predominante, já que nenhum estudo, nem a experiência acumulada comprovou algum tipo de efeito na diminuição de eventos coronários pós infarto.

6) Tratamento Antiarrítmico: está indicado para pacientes com arritmia ventricular complexa, como as taquicardias paroxísticas ventriculares. As drogas que mostraram algum efeito positivo em termos de redução da morbi-mortalidade pós-infarto foram as do grupo 3 (amiodarona / sotalol) especialmente a primeira, que deve ser usada preferencialmente nestas situações. Recentemente, o uso do desfibrilador automático implantável vem demonstrando eficácia superior a estas drogas, em casos graves e selecionados, com as seguintes características: baixa fração de ejeção, taquicardia ventricular não sustentável de difícil controle, morte súbita ressucitada, tendo como base o emprego de estudos eletrofisiológicos.

7) Emprego da revascularização miocárdica: as indicações de angioplastia coronária e cirurgia de revascularização devem seguir as mesmas indicações e os tipos de procedimento já expostos nos capítulos anteriores.

A correção dos defeitos mecânicos (comunicação interventricular, insuficiência mitral e aneurisma ventricular) está baseada na incapacidade de manter um contrôle clínico inadequado, o que é frequente nas duas primeiras patologias, onde a cirurgia é quase sempre empregada de rotina.