Abordagem Diagnóstica e Manuseio Terapêutico da Doença Coronária Crônica: Recomendações Oficiais do Consenso da SOCERJ

Doença Coronária Assintomática

1) Incide em cerca de 2 a 4 % da população de indivíduos considerados saudáveis do ponto de vista cardiovascular, sendo mais frequente entre os portadores de maior concentração de fatores de risco coronário, em idade compatível para o aparecimento da doença.

2) Roteiro para aumentar a precisão diagnóstica e avaliar o risco para desenvolvimento de eventos coronários agudos na população de indivíduos com doença coronária assintomática (isquemia silenciosa):

2-1) Atenção às alterações do segmento S-T e onda T ao eletrocardiograma basal (na ausência de outras causas para justificá-las) e às depressões do segmento S-T ou outras manifestações isquêmicas durante a realização de testes ergométricos ou quaisquer outros métodos não invasivos provocativos de isquemia em pacientes que apresentem, em sua história clínica, um grande número de fatores de risco coronário, e que são frequentemente submetidos a exames periódicos ou para o início da prática de exercícios ou como parte de avaliações periódicas em executivos e em indivíduos responsáveis pela segurança coletiva em profissões de risco.

2-2) Valorização, durante a realização de testes não invasivos, de alterações que caracterizem, com a máxima precisão possível, o risco de agudização da doença, procurando separar os de alto e baixo risco, já que as condutas são totalmente distintas no que se refere à abordagem diagnóstica e terapêutica. No teste ergométrico, são achados clássicos de risco elevado pelo encontro de uma capacidade funcional muito fraca (impossibilidade de alcançar 5 METS), angor + infradesnível do segmento S-T maior de 4 a 5mm em baixa carga, e reserva inotrópica inadequada (queda da pressão arterial intra-esforço). Por outro lado, um desempenho normal (acima de 8 a 9 METS), reservas inotrópica e cronotrópica normais podem ser considerados sinais de baixo risco, mesmo em presença de infradesnível do segmento S-T, especialmente quando menor de 2 mm e de desenvolvimento tardio. Pacientes com características intermediárias destes parâmetros, ou seja, com capacidade funcional entre 5 e 8 METS, incapacidade em atingir a frequência cardíaca sub-máxima, infradesnível do segmento S-T acima de 2 mm, porém com reserva inotrópica preservada, e aqueles que, por qualquer razão, não estejam aptos a se exercitarem, merecem uma avaliação pelos métodos de imagem (cintilografia e ecocardiografia de estresse) para melhor definição da gravidade do caso. O encontro de múltiplas e intensas áreas de hipocaptação reversível da substância radioativa ou de extensos segmentos de disfunção contrátil à ecocardiografia de estresse com dobutamina apontam para um risco mais elevado. Ao contrário, a ausência destes dados, caracterizaria um baixo risco para eventos isquêmicos.

3) Indicação de Cinecoronariografia: Deve-se usar uma política criteriosa na indicação do estudo hemodinâmico neste grupo de pacientes. Não se deve esquecer que são indivíduos assintomáticos, muitos deles sem limitação da atividade física, o que justificaria uma postura mais conservadora. Por outro lado, a ausência do componente subjetivo da dor, muitas vezes subestima o risco, podendo induzir, erroneamente, a uma postura menos agressiva de abordagem. Deve-se indicar, prioritariamente, o estudo angiográfico, visando a uma possível indicação de revascularização miocárdica, quando encontrarmos em pacientes com:

3-1) Um teste ergométrico caracterizado como de alto risco.

3-2) Um teste ergométrico caracterizado como de médio risco, porém com extensas áreas de miocárdio isquêmico sob risco identificadas à cintilografia miocárdica ou ao ecocardiograma de estresse.

3-3) Indicação para cirurgia de grande porte, cardiovascular ou não, em presença de um teste não invasivo positivo para isquemia miocárdica, de qualquer grau.

3-4) Ocupação funcional que envolva segurança coletiva, em presença de um teste não invasivo indicativo de isquemia miocárdica, de qualquer grau.

Os pacientes que não apresentarem tais características, identificados como de baixo risco, poderão ser mantidos em tratamento clínico, realizando apenas revisões periódicas, a cada 6 meses, com testes não invasivos . A eventual piora do limiar isquêmico justificaria a mudança de postura no sentido de se indicar um estudo cinecoronariográfico.

4) Manuseio Terapêutico: em linhas gerais, é semelhante ao da doença sintomática (vide capítulo Angina Estável sem Infarto Prévio), já que a correção dos fatores de risco, o uso das drogas anti-trombóticas e anti-isquêmicas, bem como o emprego dos métodos de revascularização miocárdica, tem o mesmo significado dos pacientes sintomáticos. A prática de exercícios físicos programados deve ser encorajada, seguindo-se os princípios delineados no documento completo deste consenso.