Abordagem Diagnóstica e Manuseio Terapêutico da Doença Coronária Crônica: Recomendações Oficiais do Consenso da SOCERJ

Doença Coronária em Situações Especiais

1) Doença coronária crônica na mulher: As mulheres tem aspectos epidemiológicos e clínicos próprios, que devem ser conhecidos, já que a compreensão destes dados pode ter influência na abordagem diagnóstica e terapêutica. Os mais importantes são:

• Os fatores de risco mais prevalentes e que tem maior importância por interferirem na doença são: o tabagismo, o diabetes, a obesidade (especialmente a centrípeta), o sedentarismo, a hipertrigliceridemia (principalmente com níveis baixos de HDL colesterol e o hipoestrogenismo), compondo uma síndrome metabólica muito mais frequente que no homem, embora outros fatores como, a hipercolesterolemia, o estresse e a hipertensão arterial não sejam desprezíveis. Os novos anticoncepcionais orais, embora não tão danosos ao aparelho cardiovascular quanto os antigos, podem causar elevação de LDL colesterol, diminuição do HDL colesterol, além de efeitos adversos na tolerância à glicose e na resistência insulínica, podendo ainda ser considerado um fator de risco apreciável na mulher pré menopausa, principalmente quando associado ao tabagismo e ao estresse.

• A dor torácica, embora seja a manifestação inicial predominante da doença coronária na mulher, costuma ser mais frequentemente atípica quando comparada ao homem, estando, nestes casos, relacionada com a doença anatômica em apenas 35% dos casos. Quando típica, associa-se com doença coronária à angiografia em cerca de 60% dos casos, diferentemente do homem, onde esta taxa chega a 90%. Portanto, do ponto de vista da ateroesclerose, a forma típica deve ser valorizada com certa cautela e a forma atípica não deve ser desconsiderada, provavelmente pelo papel do vaso espasmo associado.

• O teste ergométrico tem, reconhecidamente um índice mais elevado de resultados falso positivos do que no homem, tendo um valor diagnóstico menos importante, devendo-se recorrer com mais frequencia a outros exames, como a cintilografia de perfusão miocárdica e o ecocardiograma de estresse, para a confirmação da isquemia.

• Em relação às condutas terapêuticas e à prevenção da doença, devemos atuar sobre as mulheres da mesma forma do que no homem, entretanto, uma ênfase especial deve ser dada, em relação aos fatores de risco coronário, ao contrôle do tabagismo, do uso de anticoncepcionais na pré-menopausa e a reposição estrogênica (na per e pós menopausa). Esta deve ser sempre implementada em mulheres com doença coronária diagnosticada ou que tenham dois ou mais fatores de risco coronários principais presentes.

2) Doença coronária crônica no idoso: Tal como nas mulheres, existem dados peculiares importantes em relação à população idosa com doença coronária crônica, que merecem ser destacados, e que até há pouco tempo não eram adequadamente considerados.

• O contrôle dos principais fatores de risco coronário, é tão importante quanto nos mais jovens, conforme demonstrado de maneira clara nos estudos de prevenção secundária como o 4S e o CARE;

• Os benefícios da atividade física, mesmo considerando as limitações relativas à sua implementação nos idosos, são claros, devendo ser indicados sob supervisão especializada e com reavaliações médicas periódicas;

• A coexistência de outras doenças, a tendência a uma maior severidade da doença, as dificuldades de percepção e as limitações à atividade física próprias da faixa etária, fazem com que a angina do peito clássica seja, muitas vezes, menos evidente, sendo substituída pelos chamados "equivalentes anginosos" (dispnéia/sinais de baixo débito sistêmico e de falência ventricular esquerda), que deverão ser valorizados;

• O teste ergométrico, pelas mesmas razões torna-se muitas vezes inezequível, devendo se recorrer com maior frequencia a outros métodos de demonstração de isquemia miocárdica, como a cintilografia e o ecocardiograma de estresse, ambos sob a ação do dipiridamol;

• A terapêutica médica deve ser cuidadosamente invidualizada, principalmente em termos de doses e de interações medicamentosas entre as drogas, em função da menor capacidade de eliminação renal e da maior sensibilidade farmacológica dos idosos;

• As indicações de estudo cinecoronariográfico e a eventual opção pela revascularização miocádica, neste grupo de pacientes, deve basear-se em uma avaliação ainda mais criteriosa, pela reconhecida maior morbi mortalidade destas intervenções, (em especial a cirurgia) nesta população de pacientes.

3) Doença coronária crônica em Diabéticos: Dados do estudo Framingham mostram ser o Diabetes um fator de risco independente para a doença coronária, sendo capaz de duplicar sua incidência nos homens e triplicá-la no sexo feminino, fazendo com que as mulheres tenham um risco de desenvolvimento da doença semelhante ao dos homens, no período pré-menopausa, anulando assim o efeito protetor do estrogênio. O Diabetes é também capaz de aumentar a morbi mortalidade da doença, seja em relação ao desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio, a incidência de lesão multivascular e a morte súbita.

Algumas características peculiares destes pacientes merecem ser destacadas:

• A doença resulta, em geral, de uma associação de fatores metabólicos e de pró-coagulação, que incluem aumentos nas taxas de triglicerídeos, das sub-frações de LDL denso e pequeno, da Lp(a), do fibrinogênio, do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), da agregação plaquetária, do fator de von Willebrand, além da queda nos níveis de HDL colesterol, hiperinsulinemismo e disfunção endotelial, sem desprezar o papel dos outros fatores de risco clássicos.

• A exteriorização clínica da doença tende a ser menos clara nos coronariopatas diabéticos, provavelmente causada pela denervação autonômica do coração, habitualmente encontrada nesses pacientes. Assim, a angina do peito pode ser de mais difícil reconhecimento, os infartos do miocárdio podem passar desapercebidos e até mesmo os episódios de depressão silenciosa do segmento ST ao Holter e os defeitos de perfusão coronariana podem ser menos frequentes, tornando mais difícil esse diagnóstico da doença coronária neste paciente.

• Em alguns pacientes, a doença pode exteriorizar-se através de um quadro clássico de miocardiopatia, predominantemente do ventrículo esquerdo, frequentemente acompanhado de alterações do segmento ST ao eletrocardiograma e aumentos da massa ventricular esquerda.

• Em relação à terapeutica anti-isquêmica, deve-se usar, de preferência, nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e inibidores da ECA, pela reconhecida ausência de efeitos metabólicos destes fármacos. Os betabloqueadores no entanto, tem efeitos favoráveis em pacientes pós-infarto do miocárdio, devendo ser usados cuidadosamente (pelos reconhecidos riscos na população diabética), e na ausência de contra-indicações, devendo-se preferir os considerados seletivos.

• A revascularização miocárdica tem maior incidência de complicações e piores resultados a curto prazo nos diabéticos em relação aos não diabéticos, tanto no que se refere à angioplastia coronária quanto à cirurgia. Resultados recentes do estudo BARI, mostram de forma clara os melhores resultados com a cirurgia do que com a angioplastia em pacientes com obstruções multi-arteriais. Mais recentemente evidenciou-se a importância do uso dos Stents, quando da utilização da angioplastia coronária nestes pacientes, pela elevada incidência de reestenose angiográfica no grupo submetido ao uso isolado do balão (63%), comparativamente aos que utilizaram balão mais Stents (25%).