I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

12. Anticoagulantes

A incidência anual de eventos tromboembólicos em pacientes com insuficiência cardíaco é estimado, após análise de grandes estudos, entre 0,9% e 5,2%1. O Veterans Affairs Cooperative Study Vasodilator - Heart Failure (V-HeFT VA)2, em seguimento de 2,6 anos, encontrou a taxa de 5,7% ao ano, enquanto que o Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)3 5,3%. A prevalência de FA nestes estudos foi de 12% a 36%.

O tromboembolismo é uma importante complicação em pacientes com insuficiência cardíaca. O aumento do risco neste grupo de pacientes é multifatorial, relacionando-se com a combinação de contratilidade diminuída, baixo débito, turbulência de fluxo através de câmaras cardíacas dilatadas, superfície endocárdica anormal, hipertrofia atrial esquerda e fibrilação atrial (FA)4. Além disso, a inatividade física associada à estase venosa contribui para o tromboembolismo venoso. Recentemente, têm surgido evidências que os pacientes com insuficiência cardíaca apresentam um estado de hipercoagulabilidade crônica, com concentrações plasmáticas de procoagulantes aumentadas5.

A fibrilação atrial, particularmente quando associada com baixa fração de ejeção, identifica um subgrupo de pacientes com alto risco de tromboembolismo4,6.

Embora ainda não tenha sido realizado um ensaio controlado sobre anticoagulação em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca, a anticoagulação oral tem sido freqüentemente usada para prevenir embolização sistêmica. Contudo, nestes pacientes a indicação profilática de anticoagulante não deve ser feita de rotina. A preconização desse procedimento é reservada aos pacientes com histórico de fenômeno embólico prévio, com trombo intracardíaco e em fibrilação atrial. A droga mais utilizada é a warfarina, um composto hidroxicoumarínico, de rápida absorção gastrointestinal que atinge concentração plasmática máxima em 90 minutos. Apresenta meia vida entre 36 e 42 horas atuando como antagonista da vitamina K. Para o controle da anticoagulação adota-se o International Normalized Ratio (INR), que deve ser mantido na faixa entre 2 e 31. Entretanto, é necessária criteriosa avaliação do risco de complicações da anticoagulação em pacientes de difícil acesso a exames laboratoriais e de baixo nível cultural7. Os determinantes de sangramento, relacionados à warfarina, são aqueles ligados à condições próprias do paciente como idade e antecedentes de hemorragia, uso concomitante de drogas que interferem na hemostasia, certas doenças hepáticas, duração do tratamento e, nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, congestão hepática que possa interferir no metabolismo da warfarina8.Por atravessar a barreira placentária é contra indicada na gravidez, tendo efeitos abortivos e de má formação congênita. A minimização ou reversão dos seus efeitos é obtida com a administração de vitamina K intravenosa, pela reposição de plasma fresco ou pela transfusão de concentrados de fatores de coagulação.

A utilização de f'ármacos antiagregantes ou antiadesivos plaquetários não têm indicação, ainda carecendo de estudos que comprovem sua eficácia clínica na insuficiência cardíaca e nas miocardiopatias dilatadas.

O emprego da anticoagulação parenteral em portadores de insuficiência cardíaca descompensada, sob regime de internação, é de consenso. A droga de escolha é a heparina, um glicosaminoglicano. Seu principal efeito anticoagulante se deve a um pentassacarídeo com alta afinidade de ligação à antitrombina III (ATIII)9. A interação da heparina com ATIII acelera a sua capacidade de inibir enzimas da coagulação: trombina, fator Xa e fator IXa. As doses profiláticas recomendadas são de 10 000 a 15 000 unidades subcutâneas por dia. Os efeitos anticoagulantes da heparina são monitorizados pelo tempo parcial de tromboplastina ativado (PTTa). O efeito terapêutico é obtido com PTTa de 1,5 a 2,5 vezes o valor controle10. A principal complicação da heparina é a hemorragia por alterações da coagulação, impedindo a função plaquetária e aumentando a permeabilidade vascular10. O efeito anticoagulante da heparina desaparece poucas horas após a descontinuação da droga. As hemorragias brandas usualmente são controladas sem necessidade da administração de drogas. Contudo, quando necessário, seus efeitos podem facilmente ser revertidos pela administração de sulfato de protamina. Ao contrário da warfarina, a heparina não atravessa a barreira placentária não sendo relacionada com malformações congênitas, à prematuridade ou a mortalidade fetal.

Atualmente, vem sendo dada uma especial preferência às heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular, embora não haja grandes estudos que comprovem a sua eficácia. Podem ser utilizados por via sub-cutanea, a:

Enoxiparina: 0,5 a 1 mg/Kg, a cada 12 horas, por via sub-cutanea.

Fraxiparina: 7,500 a 15,000 U, a cada 24 horas.

Liquemine: 12,500 a 17,500 U , a cada 12 horas.

Indicações aceitas para o uso de anticoagulação por Warfarin:

• Pacientes com fração de ejeção menor que 35% após IAM.

Pacientes com ICC e história de eventos tromboembólicos sistêmicos ou pulmonares ou quando se detecta a presença de trombo ou remora intracavitária.

• Pacientes com ICC e FA.

Indicações controversas:

• Presença de trombo organizado em ventriculo esquerdo, a mais de tres meses, com uso prévio ou não de anticoagulação.

Contraindicações:

• Presença de disfunção hepatica,disturbio da coagulação,estado demencial, Doença Peptica Ativa, Neoplasia Gastro-Intestinal,Plexo Hemorroidárico Interno de Grau Avançado.

• Paciente Alcoolotra.

Observar o uso de outras medicações que podem potencializar a atuação do Cumarínico:

• Amiodarona,Quinidina,Aspirina,Ticlopidina.

Observar alimentos ricos em vitamina K, que podem vir a neutralizar o efeito do Cumarinico:

• Alimentos Verdes (Espinafre,Broquolis,Chicóri,Cove,etc.)

Indicações aceitas para o uso de Heparina de Baixo peso molecular ou fracionadas:

• Via subcutanea nos pacientes em fase de descompensasão da Insuficiência Cardíaca,que se encontram acamados.

• Uso nas primeiras 72 horas de introdução do Cumarínico.

• Avaliar adequação do PTT, 6 a 8 horas após a administração.

REFERÊNCIAS:

1. Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. Circulation 1995;92:2764 - 27684

2. Dukman WB, Johnson GR, Carson PE, Bhat G, Farrel L, Cohn JN. Incidence of thromboembolic events in congestive heart failure The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87(suppl IV):IV-94-101

3. Cohn JN, Benedict CR, LeJemtel TH, Grover J, Shindler DM, Shelton B, and the SOLVD Investigators. Risk of thromboembolism in left ventricular dysfunction. Circulation 1992 ; 86(suppl I): I-252.

4. Al-Kadra AS, Salem DN, Rand WM et al. Warfarin Anticoagulation in LV Dysfunction. J AM Coll Cardiol 1998;31:749-53

5. Jafri SM. Hypercoagulability in heart failure. Semin Thromb Hemost 1997;23 (6):543-5

6. Cioffi G; Pozzoli M, Forni G, Franchini M, Opasich C, Cobelli F, Tavazzi L. Systemic thromboembolism in chronic heart failure. A prospective study in 406 Patients. Eur Heart J 1996;17: 1381-9

7. Consenso Brasileiro para o Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol 1992;59(supl I)

8. Baker DW, Wright RF. Anticoagulação em Pacientes com Insuficiência Cardíaca por Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda. JAMA/CARDIO 1995;3:418-438

9. Becker RC, Ansell J. Terapia Antitrombótica. Arch Intern Med 1995; 155:149-161

10. Majerus PW, Broze GJ, Jr, Miletich JP, Tollefsen DM. Anticoagulant, Thrombolytic,and Antiplatelet Drugs. In: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed McGraw-Hill 1996: 1341-1359