I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

10. Beta-bloqueadores

Os fármacos beta-bloqueadores (BB) tem sido utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca desde meados dos anos 70. Inicialmente estudos clínicos com pequena série de casos apresentaram resultados favoráveis em relação a melhora da fração de ejeção. A partir dos anos 90 surgiram ensaios clínicos randomizados, multicêntricos, placebo-controlado demonstrando impacto benéfico no desempenho hemodinâmico, qualidade de vida e redução das taxas de hospitalização. Caso a tendência de aumento da sobrevida observando os mais recentes ensaios clínicos (US Carvedilol e CIBIS II) sejam confirmando nos estudos que estão em andamento (MERIT, COMET e BEST), nos próximos anos o seu emprego será indispensável em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma recente meta-análise demonstrou que o suo de BB reduz as chances de morte em 31%, principalmente a morte não súbita, necessitamos de tratar 35 pacientes para reduzir 1 evento fatal.

Efeitos hemodinâmicos e eletrofisiológicos

A curto prazo (1º mês) os efeitos do uso do beta-bloqueadores apresentam redução da freqüência cardíaca, do inotropismo e da pressão arterial. A resposta hemodinâmica inicial pode vir associada a sinais clínicos de congestão venosa sistêmica e ou pulmonar e hipotensão arterial, necessitando de modificação do esquema terapêutico de base. Beta-bloqueadores com atividade vasodilatadoras (3ª geração-Carvedilol – Bisoprolol e Bucindolol) costumam serem melhor tolerados pelo efeito hemodinâmico de redução da pós-carga e das pressões de enchimento ventricular. Ao redor do 3º mês os beta-bloqueadores melhoram a função miocárdica expressa pelo aumento da fração de ejeção, débito cardíaco e capacidade do exercício associados a melhoria das propriedades diastólicas e eletrofisiológicas.

Efeitos de Qualidade de Vida e Hospitalização

A redução da necessidade para hospitalização tem sido bem documentada com diferentes beta-bloqueadores. A melhoria na qualidade de vida foi observada no estudo do metropolol na cardiomiopatia dilatada, neste mesmo estudo foi realizada uma análise economia observando um aumento da relação custo-benefício. Embora uma recente meta-análise dos estudos disponíveis com beta-bloqueador apresente dados que suportam a visão do benefício na sobrevida, estudos definitivos com o BEST, MERIT e COMET estão para ser finalizados até o final deste século.

Indicações aceitas:

• Melhoria da função cardíaca e sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca classe II e III e tratamento convencional com diurético, IECA e digital

• Insuficiência cardíaca diastólica sintomática

Contra-Indicado:

• Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Guia clínico para uso dos beta-bloqueadores

O seu início deverá se precedido por otimização terapêuticas do paciente com IECA, diurético e digital. O paciente deverá encontrar-se idealmente sem edema e em classe funcional abaixo da classe IV. A introdução do beta-bloqueador é feita em baixas dose com lenta progressão . O paciente deverá ser informado que poderá torna-se mais sintomático durante 4 a 10 semanas do início do tratamento. O aumento da dose será feito a cada 10 a 14 dias. As doses iniciais de Carvedilol 3, 125mg VO duas vezes ao dia, Metropolol 5mg duas vezes ao dia..O inicio deverá ser preferencialmente em pacientes internados, para intensa vigilância do desenvolvimento de sinais agravantes de Insuficiencia Cardiaca.

Dose inicial e dose alvo dos diferentes beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca

Cerca de 50% dos pacientes apresentam algum sinal ou sintoma de piora da IC.Sendo em sua maioria necessario ou ajuste da dose do diurético ou redução do Betabloqueador.Cerca de 20% dos pacientes não tolerarão o uso do Betabloqueador.

REFERÊNCIAS:

1. Packer M, Bristow MR, Cohn Jn, et al. The effect of carvedilol na morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Eng J Med 1996; 334: 1349-1355

2. Australia – New Zealard Heart Failure Research Collaborative Group. Effects of Carvedilol in patients with congestive heart failure die to ischemic heart disease: Final results from the australia – New Zealard Heart Failure Research Collaborative Group Trial. Lancet 1997; 349:387-390

3. CIBIS – Investigators and Coummittees a randomized trial of beta-blockade in heart failure: the cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS). Circulation 1994; 90:1765-1773

4. Eichhorn, EJ, Bristow MR – Practical Guidelines for initration of beta-adrenergic blockade in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 1997; 79:794-798

5. Mesquita ET, Maia, Guedes CGP, Deus, FCC Tavares; CMF, Eyer CMC, Vilacorta H. Effects of Propranolol on Ventricular Repolarization in Patients with congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 1998; 5 (suppl C): 428

6. Maia ER, Subieta CGP, Tavares CMF, Eyer CMC Mesquita CT, Guedes, CR, Deus, FCC, Mesquita ET. Effects of Propranolol on Parameters of Systolic Function in Congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 1998; 5 (suppl C): 428

7. Heindenreich, PA, Ler T.T., Massie, BM. Effect of Beta-Blockade on Mortality in Patients with Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol 1997; 30:27-34

8. CIBIS II– Investigators and Coummittees a randomized trial of beta-blockade in heart failure: the cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS). Heart Failure Society,Second Annual Meeting;1998.