I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

9. Bloqueadores dos receptores ATI

O primeiro farmaco pertencente a este novo grupo comercializado em nosso meio para uso oral foi o Losartan (Cozaar, Corus, Redupress) seguido pelo Valsartan (Diovan) e irbesartan (Ävapro, Aprovel). Estas substancias inibem completamente a ação da angiotensina II (AGII) sobre os receptores plasmáticos e teciduais responsáveis pelos efeitos mais conhecidos desta substancia. Como os IECA não impedem a produção de AGII por outros mecanismos não ligados ao sistema renina-angiotensina 1,2 daí resultaria um bloqueio incompleto de suas ações periféricas, ocorrência não esperada com o emprego dos bloqueadores AT1.

Esta classe de agentes representa uma nova opção no tratamento da insuficiencia cardíaca congestiva, apresentando efeitos farmacológicos, hemodinamicos e neurohumorais semelhantes aos IECA, porém com melhor tolerabilidade: A enzima conversora da angiotensina, também chamada Cininase II, degrada a bracinina, encefalina e substancia P, donde resultam com certa frequencia, tosse seca e edema angioneurótico secundários ao acúmulo destas substancias com o emprego dos IECA. Os bloqueadores AT1, desprovidos de ação sobre a bradicinina, não se fazem acompanhar dos efeitos adversos atribuídos ao acúmulo desta substancia. Estudos envolvendo mais de 3000 pacientes revelaram uma incidencia de tosse não diferente daquela encontrada para diuréticos tiazídicos, tendo a vertigem sido a ação adversa mais frequente, em 2.4% dos pacientes contra 1.3% no grupo placebo 3

Estudos clínicos avaliando eficácia hemodinamica a curto e médio prazo bem como tolerancia ao esforço comparativamente a IECA definiram como ideal a dose de 50 mg diários de losartan, administrada uma vez ao dia. Nesta dose, o efeito benéfico sobre a tolerancia ao esforço 4,5 e as alterações hemodinamicas favoráveis 6 são equivalente aos observados para os IECA. A resposta hormonal é também semelhante, representada por aumento na atividade plasmática da renina e redução dos níveis séricos de aldosterona e norepinefrina, mas fazendo-se acompanhar de importante aumento na concentração de angiotensina II 6. Para iniciar a terapeutica, recomenda-se o emprego de metade da dose. Não há ainda numero suficiente de estudos na litratura para indicar as doses ideais ou máximas destas drogas na insuficiencia cardíaca. Não parece haver diferenças significativas entre IECA e bloqueadores dos receptores de ATII sobre a função renal 7 e recomendam-se os mesmos cuidados por ocasião de seu emprego em pacientes com níveis séricos de creatinina elevados.

O único estudo clínico de grande porte relatando o efeito do losartan sobre a mortalidade, o estudo ELITE, na verdade não foi desenhado para esta finalidade, tendo apresentado resultados passíveis de crítica 7. A melhor lição a extrair-se deste estudo é o fato de poder-se, agora, com alguma evidencia já disponível, substituir um IECA por bloqueador ATI em caso de intolerancia a estas drogas, supondo-se que sejam igualmente exercidos efeitos favoráveis sobre o prolongamento da expectatia de vida. Não há, no entanto, até o presente momento, qualquer indicação irrefutável de que os bloqueadores dos receptores de ATI sejam superiores aos IECA, não devendo ser considerados drogas de primeira escolha. Aguardam-se a publicação dos resultados de estudos explorando a associação de IECA e bloqueadores ATI comparativamente ao emprego de cada agente isoladamente 8.

Indicações aceitas:

• Utilização nas situações clinicas, onde tenha ocorrido o desenvolvimento de Tosse ou soluço com uso da IECA. Avaliar a principio o uso de Hidralasina com Nitrato, caso não esteja indicado, ou tenha intolerancia pelo paciente, é priorizado o Bloqueador AT1.

Contraindicações:

As mesmas para a utilização da IECA.

Tabela: Quadro sinóptico de doses de bloqueadores dos receptores AT1 de AGII

REFERÊNCIAS:

1. Neuberg GW, Kukin ML, Penn J et al - Hemodynamic effects of renin inhibition by enalkiren in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1991;67:63-6

2. Urata H, Healy B, Stewart RW et al - Angiotensin II forming pathways in normal and failing human hearts. Circ Res 1990;66:883-90

3. Goldberg AL, Dunlay MC, Sweet CS et al - Safety and tolerability of losartan potassium, an angiotensin II receptor antagonist, compared with hydrochlorothiazide, atenolol, felodipine ER, and agiotensin-converting enzymeinhibitors for the treatment of systemic hypertension. Am J Hypertens 1994;7:1041-44

4. Sweet CS, Rucinska EJ - Losartan in heart failure: Preclinical experiences and initial clinical outcomes. Eur Heart J 1994;15(suppl D):139-144

5. Dickstein K, Chang P, Willenheimer R et al - Comparison of the effects of losartan and enalapriil on clinical status and exercise performance in patients with moderate or sever chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:438-45

6. Gottlieb SS, Dickstein K, Fleck E et al - Hemodynamic and neurohormonal effects of the Angiotensin II antagonist Losartan in patients with congestive heart failure. Circulation 1993;88[part I]1602-1609

7. Pitt B, Segal R, Martinez FA et al - Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;15:747-752

8. Tsuyuki RT, Yusuf S, Rouleau JL, Maggioni AP et al - Combination neurohormonal blockade with ACE inhibitors, angiotensin II antagonists and beta-blockers in patients with congestive heart failure: design of the Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction (RESOLVD) Pilot Study. Can J Cardiol 1997 13:1166-1174