I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ
5. Digital
Usado há mais de 200 anos na insuficiência cardíaca os digitálicos
passaram a ter seu uso polêmico após a introdução dos inibidores de enzima
coversora de angiotensina.
Se de um lado é unânime a opinião de ser vantajoso seu uso na fibrilação
atrial com frequência ventricular rápida passou-se a questionar sua real
vantagem nos pacientes com disfunção sistólica em ritmo sinusal.
Tal controvérsia se devia em grande parte à inexistência de estudos que
comprovassem a real utilidade do seu uso quer na melhora de qualidade de
vida, da capacidade de exercício bem como e principalmente no aumento de
sobrevida dos pacientes.
Alguns estudos vieram a comprovar sua utilidade em pacientes da Classe III e
IV do NYHA em ritmo sinusal ao demonstrar a melhora da fração de ejeção (1)
e da capacidade do exercício (2) no grupo com digital em relação ao grupo
placebo.
De outro lado a retirada da digoxina em pacientes com ou sem os inibidores
de enzima conversora de angiotensina (3,4) mostrou efeito deletério no grupo
placebo.
O digital aumenta a contratilidade miocárdica ao atuar inibindo a enzima
sódio-potássio ATPase da membrana aumentando o teor de sódio intracelular e
o de potássio extracelular o que favorece a troca de sódio-cálcio aumentando
o teor de cálcio intracelular.
Há no entanto também demonstrações de que o digital exerce importante papel
na regulação neuro-humoral aumentando a atividade vagal, e a sensibilidade
dos reflexos baro receptores.
Em pacientes com quadros graves de insuficiência cardíaca (Fr ejeção média
de 21%) baixas doses de digital mesmo sem efeito hemodinâmico significativo
reduziu a norepinefrina plasmática (5).
Em um estudo (6), ao se comparar o efeito de doses baixas e mais altas de
digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada não se
observou modificação da frequência cardíaca, na variabilidade da frequência,
ou do nível da norepinefrina plasmática nos 02 grupos .
Em pacientes classe III e IV da NYHA (7) verificou-se efeitos agudos na
redução da angiotensina II bem como a elevação do peptídio natruretico
atrial e do monofosfato cíclico da guanosina após a droga.
Existe uma dissociação entre os dados hemodinâmicos e os efeitos neuro
humorais da digoxina; baixas doses de digoxina mesmo sem apresentar efeitos
hemodinâmicos podem melhorar o perfil neuro-humoral enquanto doses maiores
melhoram o quadro hemodinâmico sem acrescentar melhora no perfil
neuro-humoral.
A ação vagal da digoxina se faz sentir mesmo em pacientes sem quadro de
descompensação cardíaca enquanto a ação do Captopril só se faz sentir em
pacientes descompensados provavelmente por inibição da ação neuro-humoral
enquanto a digoxina parece ter ação direta.
No estudo DIG englobando 7788 pacientes dos quais 6800 tinham fração de
ejeção < 45% com o uso de digital ou placebo não houve modificação
significativa da mortalidade nos dois grupos embora o número de internações
e o de pacientes com quadro de agravamento da disfunção miocárdica tenha
sido menor nos pacientes que usaram digoxina (9).
A pequena margem da faixa terapêutica da tóxica faz com que se faça
necessário a monitorização da mesma até que se estabeleça a dose adequada a
cada paciente; a dose habitual de digoxina diária varia de 0.125 à 0.25
devendo-se manter o nível de digoxina plasmática entre 0.9 e 1.2mg/ml (10);
atenção especial deve ser dada quando o paciente é idoso, tem insuficiência
renal, DPOC com hipoxemia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia ou
com o uso concomitante de drogas que interagem na sua ação como a quinidina,
amiodarona e verapamil (11). A infusão endovenosa com Cedilanide, deve ser
feita em uma diluição de 50ml de Solução Fisiológica, e ser administrado no
tempo não inferior a 30 minutos, para se evitar vasoconstrição arterial
pulmonar e sistêmica.
A quais pacientes deve ser prescrita Digoxina?
Indicações aceitas: a. É consensual a indicação da Digoxina aos pacientes que apresentem
fibrilação atrial com frequência ventricular elevada com ou sem quadro de
descompensação. b. Nas disfunções sistólicas sintomáticas – classes II, III e IV da
NYHA também é consensual a prescrição de Digoxina.
Indicações controversas:
c. Nos pacientes com disfunção sistólica assintomáticos – classe I da
NYHA a maioria dos autores não recomenda o uso de Digoxina. No entanto
sabendo-se hoje do seu efeito regulador neuro-humoral não seria recomendável
seu uso em pacientes com grau de disfunção mais severa como nos pacientes
com fração de ejeção igualou inferior a 35% com intuito de proteger contra a
progressão da disfunção? d. Evitar o uso nas Cardiomiopatia isquemicas com isquemia em
atividade.
Contra-indicações: a. Cardiomiopatia Hipertrofica. b. Estenose Aortica moderada ou Grave sem disfunção ventricular. c. Disfunção diastolica isolada. d. Cor Pulmonale.
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