I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ
6. Diuréticos
I – Mecanismo de Ação:
Quando o coração entra em Insuficiência Cardíaca o débito cardíaco assim
como o fluxo renal e uma série de respostas hemodinâmicas, hormonais e
ligadas ao sistema nervoso autônomo ocorrem levando a um aumento da retenção
de sal e água com expansão do volume extracelular. Com isto o coração mantém
o débito cardíaco e a perfusão tissular; porém, o aumento da pressão final
do ventrículo esquerdo da tesão de sua parede e o aumento das dimensões das
cavidades esquerdas acabam por impedir a manutenção do débito cardíaco
levando à congestão pulmonar e edema periférico.
Assim, o mecanismo básico dos diuréticos é aumentar a eliminação renal de
sal e água, reduzindo o volume de fluido intravascular intersticial e a
pressão de enchimento ventricular (pré-carga), diminuindo, em conseqüência,
a retenção de fluido e eliminando a congestão pulmonar e os edemas
periféricos.¹
II – Principais Diuréticos empregados na Insuficiência Cardíaca:
1) Diuréticos de Alça
2) Diuréticos Tiazídicos
3) Diuréticos Poupadores de Potássio
1) Diuréticos de Alça:
São os mais potentes e utilizados. Atuam inibindo o ion transportador NaK2Cl
encontrado na membrana apical de células epiteliais renais no ramo
ascendente da alça de HENLE.2
A inibição do NaK2Cl resulta em aumento acentuado da excreção de Sódio e
Cloro, indiretamente de Ca e Mg e com a queda de concentração de solutos no
interstício medular diminui a reabsorção de água no túbulo coletor,
aumentando a sua eliminação. A eliminação de sódio e água aumenta a
eliminação de K+ e H+, processo acelerado pela aldosterona.
Os principais diuréticos de alça são a Furosemida e a Bumetanida.
2) Diuréticos Tiazídicos:
Seu mecanismo de ação é inibir a ação do ion transportador Na+CL- no túbulo
distal com aumento de eliminação de Na+, Cl-, K+ e água.4
Dos tiazídicos, os mais empregados são a Hidroclorotiazida e a Clortalidona.
3) Diuréticos Poupadores de Potássio:
São diuréticos que eliminam sal e água porém poupam o potássio. Agem
inibindo os canais condutores de sódio no túbulo coletor, como a amilorida e
triantereno ou bloqueando a aldosterona, como a espironolactona. 4
III – Posologia
1) Diuréticos de Alça:
Furosemida – 40 a 120 mg/dia via oral.
Bumetanida – 1 a 3 mg/dia
2) Diuréticos Tiazídicos:
Hidroclorotiazida – 12,5 a 50 mg/dia
Clortalidona – 25 a 100mg/dia
3) Diuréticos Poupadores de Potássio:
Espironolactona – 25 a 100 mg/dia
Triantereno – 100 a 300 mg/dia
IV – Modo de Emprego
O manuseio dos diuréticos depende do tipo de insufuciência cardíaca e classe
funcional do paciente.
Indicações aceitas:
1)Insuficiência Cardíaca Sistólica Crônica
a) Classe funcional I
Nestes pacientes não se usa diuréticos, apenas restrição salina e outras
medidas higieno-dietéticas, junto aos inibidores de enzima conversora e
digital.
b) Classe funcional II
O diurético de escolha é o tiazídico, naqueles pacientes com sinais de
retenção hídrica, junto aos inibidores de enzima conversora e digitálicos.
c) Classe fuincional III e IV
É imperioso o uso de diuréticos de alça, em dose que varia no caso da
Furosemida de 40 a 120mg/dia, junto aos IECAS e digitálicos. Avaliar a
necessidade de ajuntar tiazídicos no caso de suspeita de resistencia ao uso
de diurético. O uso endovenoso das primeiras doses de diurético de alça
devem ser aplicado.
O uso de espirolactona,associada a digital,IECA e furosemida, nos pacientes
com grave disfunção ventricular,com disfunção do ventriculo direito,ou com
Hipertensão Arterial Pulmonar.
2) Insuficiência Cardíaca Sistólica Aguda
É imperioso o uso de diuréticos de alça injetável, em dose mais abrangente
que na fase crônica, de 2 a 5 ampolas, em dose única, via venosa.
3) Insuficiência Cardíaca Diastólica Crônica
Em princípio não há indicação para os diuréticos, visto que as medidas e
fármacos devem ser dirigidos a facilitar o enchimento diastólico. Se houver
necessidade de diminuir a pré-carga podem ser usados.5
4) Insuficiência Diastólica Aguda
Devem ser usados para diminuir a pré-carga, como furosemida via venosa, 1 a
5 ampolas, além das medidas dirigidas a melhorar o enchimento ventricular.
V – Complicações e Contra-indicações:
A rigor não existe contra-indicação aos diuréticos na Insuficiência Cardíaca.
Complicações:
O uso de diuréticos na Insuficiência Cardíaca pode levar a alguns efeitos
indesejáveis, a saber:
- Hipovolemia – por mobilização excessivamente rápida do edema, podem surgir
sinais e sintomas conseqüentes ‘a hipovolemia.
- Hiponatremia Crônica – pode tornar-se problemática quando é dilucional,
com edema persistente e sódio baixo. É devida ‘a incapacidade do paciente de
excretar urina adequadamente diluída.
- Alcalose e Hipopotassemia – ocorrem pelo uso prolongado de diurético,
principalmente de alça, que eliminam K+ e H+, sem que haja reposição
adequada.
Na fase aguda, as doses podem ser até superiores ‘as rotineiramente usadas,
variando de 80 a 200mg, monitorando-se, no entanto, adequadamente, a
eliminação de sódio e água.
Já na Insuficiência Cardíaca Crônica, as doses devem ser menores que as
usualmente usadas, utilizando-se diuréticos de alça nas classes funcionais
III e IV.
REFERÊNCIAS:
BRATER, D.C.. Pharmacokineties of loops diuretics in congestive
heart failure. Br. Heart Journal. 72:S40, 1994.
BRAUNWALD, E. Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Disease.
5th Edition. Philadelphia.: Saunders, 1997.
HURST, W. The Heart. 9th Edition. New York: McGraw Hill, 1998.
MASSERLI, F.H. Cardiovascular Drug Therapy. 2th Edition.
Philadelphia: Saunders, 1996.
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