I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

8. Hidralazina e Nitrato:

Os pacientes portadores de Insuficiencia Cardiaca apresentam alterações hemodinamicas,como retenção de agua e sal, vasoconstriccção,e dilatação ventricular, que tem como objetivo inicial favorecer uma melhor distribuição do fluxo sanguineo e melhorar o debito cardiaco. Evolutivamente estas modificações na geometria e dinamica vascular e ventricular, passam a exercer um efeito deleterio, favorecendo e acelerando a progressão da disfunção miocardica.Este efeito deletério se deve fundamentalmente ao aumento da resistencia vascular sistemica, aumento das pressões de enchimento ventriculares, que associadas a dilatação ventricular, promovem um aumento do stress transmural miocardico,sistólico e diastólico, que induz a depressão da contratilidade miocárdica, eventos de apoptosi celular, e ativação do sistema neuro-humoral tecidual.Portanto o papel terapêutico dos vasodilatadores na insuficiência cardíaca tem como objetivo, a modulação hemodinamica e indiretamente a redução da ativação neuro-humoral.Outro possível beneficio, e na redução da Insuficiencia Mitral funcional, que pôr vezes acompanha de forma de significativa as Cardiomiopatia Dilatadas, exercendo importante influencia na desmodulação hemodinamica.

O benéfico na utilização dos vasodilatadores na terapêutica da Insuficiencia Cardiaca, foi inicialmente comprovado no estudo V-HeFT I(1), onde o uso de Dinitrato de Isosorbida associado a Hidralazina, obteve um beneficio superior ao placebo ou ao uso isolado dos vasodilatadores.na melhora clinica, aumento da capacidade ao exercicio,melhora da função ventricular e na redução da mortalidade. Vários outros estudos vieram confirmar estes resultados(3;4), embora sem conseguir demonstrar um beneficio superior a IECA, na redução da mortalidade a longo prazo, como foi demonstrado no estudo V-HeFT II(2), ao comparar a associação de Dinitrato de Isosorbida com Hidralazina, versos Enalapril, em pacientes classe funcional II-IV, o que estabelece a IECA como primeira opção terapêutica, e o uso dos vasodilatadores, fica reservado como segunda linha terapêutica, nos pacientes que tenham contra-indicação ou tenham desenvolvido paraefeitos ao uso da IECA.

Para alcançarmos o máximo beneficio na modulação hemodinamica,com o uso dos vasodilatadores, é necessário, a associação entre os vasodilatadores , e a utilização da maior dose tolerável pelo paciente, objetivando, Hidralazina > 150 mg/dia, e Dinitrato e Isosorbida >40 mg/dia.

Para se evitar o desenvolvimento de tolerância ao uso dos nitratos, deve-se promover um periodo sem uso, de pelo menos 12 horas,entre as posologias de cada dia(5:6)

INDICAÇÕES:

Indicações aceitas:

• Em todos os pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca pôr disfunção sistólica ventricular esquerda, de qualquer etiopatogenia,( exeto a Cardiomiopatia isquemica,com isquemia em atividade) independente da classe funcional, que apresentem contra-indicação ou apresentem desenvolvimento de paraefeitos ao uso da IECA.

• Iniciar imediatamente após o estabelecimento do diagnostico.

• Manter o uso enquanto permanecer a disfunção sistólica.

• Maximizar a posologia, até o desenvolvimento de paraefeitos:

• Hidralazina :200 mg/dia.

• Dinitrato de Isosorbida : 60 mg/dia.

• Mononitrato : 80 mg/dia.

• Iniciar com baixas doses via oral: Hidralazina 12,5mg 12-12h, Dinitrato e mononitrato,10 mg 1 a duas vezes ao dia,e aumentar progressivamente, observando a meia vida farmacológica de cada droga.

Indicações controversas:

• Uso associado com IECA com Hidralazina, nos pacientes com Insuficiencia Mitral ou Aortica importantes.

• Uso associado de IECA com Nitratos, em presença de Hipertensão Arterial Pulmonar ou Disfunção Ventricular Direita

Contra-indicações:

• Presença de Estenose Aortica moderada a grave associada a disfunção sistólica ventricular.

• Presença de estenose bilateral da artéria renal.

• Presença de hipovolemia.

• Na presença de pressão arterial sistólica inferior a 80 - 90mmhg.

• Na presença de condição clinica infecciosa, com manifestações sistêmicas de comprometimento orgânico, ou com hipertermia associada ( Temperatura axilar > 38 C.)

• Em pacientes que desenvolvam atividade lúpica.

REFERÊNCIAS:

1. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study (V-eHeft I). N Engl J Med 1986;314:1547–52.

2. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. (VeHEFT-II). N Engl J Med 1991;325:303–310.

3. Cohn JN. Efficacy of vasodilators in the treatment of heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl A):135A-138A.

4. Abrams J. Beneficial actions of nitrates in cardiovascular disease. Am J Cardiol 1996;77(13):31c-37c.

5. Elkayam U. Prevention of nitrate tolerance with concomitant administration of hydralazine. Can J Cardiol 1996;12:17c-21c.

6. Elkayam U, Roth A, Mehra A, Ostrzega E, Shotan A, Kulick D, Jamison M, Johnston JV, Rahimtoola SH. Randomized study to evaluate the relation between oral isosorbide dinitrate dosing interval and the development of early tolerance to its effect on left ventricular filling pressure in patients with chronic heart failure. Circulation 1991;84:2090–2098.