I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

7. Inibidores da Enzima de Conversão

A ativação do sistema neuro-humoral na insuficiência cardíaca , tem sido a grande marca fisiopatologica desta doença. Hoje com a melhor compreensão dos fenômenos que envolvem o desenvolvimento e a progressão da doença, temos como definido que o sistema neuro-humoral exerce um papel fundamental na manutenção do equilíbrio clinico tanto nas formas iniciais como mais avançadas da insuficiência cardíaca.Este é alcançado através da interação harmônica e proporcional entre os variados efeitos fisiopatologicos,dos diversos sistemas hormonais que compõe o sistema neuro-humoral( Renina-Angiotensina-Aldosterona;Simpatico;Bradicinina, Prostagladinas e Prostaciclinas;Vasopressina;Fator Natriurético Atrial;Citoquininas;etc.). Evolutivamente, temos uma perda progressiva do equilíbrio destes sistemas,em função de diversos fatores como :1) A desmodulação dos baroreceptores,que promovem a hiperativação simpática e do sistema renina angiotensina aoldosterona,2) A ativação exacerbada das citoquininas, em função da dilatação ventricular e pré-derterminismo genetico;3) A retroativação do sistema neuro-humoral tecidual , em função do aumento do stress transmural pela dilatação ventricular;4)A perda progressiva da produção dos fatores natriureticos atriais em função da dilatação ventricular e hiperativação simpaticas;5)A redução da resposta miocárdica ao estimulo simpático pôr descolamento progressivo dos beta receptores. Esta desmodulação neuro-humoral, induz a distúrbios hemodinamicos como vasoconstrição exagerada, retenção não adequada de água e sal,e depressão da contratilidade miocárdica,e alterações de remodelagem cardiaca e vascular com proliferação da fibrose e colágeno , e redução do numero de fibras miocárdicas pôr ativação da apoptosi.Onde efeito final se traduz clinicamente com perda da capacidade funcional, piora do quadro congestivo, e alta mortalidade a curto prazo, chegando a 50% em dois anos.

Através da compreensão deste eventos fisiopatologicos ,torna-se claro que o controle e prevenção da desmodulação dos sistemas neuro-humorais, é peça chave na terapêutica da insuficiência cardíaca.

Esta modulação do sistema neuro-humoral pode ser alcançada de forma parcial através do uso dos inibidores da enzima de conversão. Este beneficio foi comprovado através doe estudos do CONSENSUS,SOLVD e V-HeFT II(1;3;4),que demonstraram uma significativa redução na mortalidade de até 38%.Estes estudos e vários outros também demonstraram um efeito benéfico da IECA na melhora da função ventricular, capacidade ao exercicio,redução da necessidade de internação hospitalar, e redução na progressão da disfunção ventricular.Estes benefícios clínicos foram demonstrados tanto em pacientes assintomaticos, como nas formas mais avançadas da doença, o que confirma a necessidade de se iniciar precocemente o uso da IECA,logo que se tenha confirmado o diagnostico da insuficiência cardíaca, pôr disfunção sistólica ventricular.Como demonstrado no estudo SOLVD prevenção(2), em que demonstrou uma redução de 25% na incidência de evolução para Insuficiência Cardíaca em pacientes assintomaticos portadores de disfunção ventricular.Estes beneficios são demonstrados em todas as formas etiopatogênicas de Cardiomiopatia Dilatada e de forma bem marcada nas de origem isquêmica.(5;6;7;9;10;11)

Para alcançarmos os mesmos benefícios demonstrados nos grandes estudos,é necessário que utilizemos da mesma posologia usada nestes estudos, onde se preconiza tentar alcançar a dose máxima de IECA tolerada pelo paciente,sem o desenvolvimento de paraefeitos, para que alcancemos o máximo efeito de modulação do sistema neuro-humoral, independente se o paciente já tenha se tornado clinicamente estavel,com doses menores. Este beneficio foi demonstrado no estudo ATLAS, onde doses maximizadas de Lisinopril, determinaram uma menor incidenciea de internação hospitalar,tempo de hospitalização, e melhor qualidade de vida(6;12).

Na escolha da IECA a ser utilizada, temos que todas tem efeito semelhante quanto ao beneficio terapêutico, com pequenas diferenças quanto ao desenvolvimento de paraefeitos.Observar a interação com alimentos, que ocorre com captopril, ocasionando perda de até 50% de seu efeito, diferente do enalapril que não sofre influência do conteudo gastrico.Uma vez iniciada a terapêutica com a IECA, a droga deve ser mantida em uso permanente, exceto nos casos de regressão da disfunção ventricular, como pode ocorrer nas miocardites.

INDICAÇÕES:

Indicações aceitas:

Em todos os pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca pôr disfunção sistólica ventricular esquerda, de qualquer etiopatogenia, independente da classe funcional.

• Iniciar imediatamente após o estabelecimento do diagnostico.

• Manter o uso enquanto permanecer a disfunção sistólica.

• Iniciar com baixas doses, via oral : 6.25mg de captopril de 8-8 h, ou enalapril 2,5 mg 12-12h,etc.

• Realizar o ajuste posológico deacordo com a meia vida farmacoterapêutica da droga.

• Maximizar a posologia, até o desenvolvimento de paraefeitos:

Indicações controversas:

• Em todos os pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca pôr disfunção sistólica ventricular esquerda, independente da classe funcional, na presença de Insuficiência Renal Crônica, que não evidencie o agravamento da disfunção renal após o inicio do uso da IECA.

• Evitar a associação com aspirina, dando preferencia a outros antiagregantes, Ticlopidina ou Clopidogrel.

Contra-indicações:

• Presença de Estenose Aortica de grau moderado a grave, associada a disfunção sistólica ventricular.

• Presença de estenose bilateral da artéria renal.

• Presença de Insuficiência renal aguda, prévia ou que venha se desenvolver após o inicio do uso da IECA.

• Presença de hiperpotassemia prévia,ou que se desenvolva após o inicio do uso da IECA.

• Presença de hipovolemia.

• Na presença de pressão arterial sistólica inferior a 80 mmhg.

• Presença de tosse,de inicio após o uso da IECA, na qual não se evidencie outro fator causal.

• Desenvolvimento de reação alérgica a IECA.

• Evitar reposição de potássio de forma regular associado ao uso da IECA.

• Usar de forma criteriosa drogas de promovem retenção de potássio, associado a IECA.

• Uso venoso da IECA na fase aguda do Infarto Agudo do Miocardio.

• Na presença de condição clinica infecciosa, com manifestações sistêmicas de comprometimento orgânico, ou com hipertermia associada ( Temperatura axilar > 38 C.)

• Gravidez.

REFERÊNCIAS:

1. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–1435.

2. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. (VeHEFT-II). N Engl J Med 1991;325:303–310.

3. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–691.

4. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

5. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al, on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Engl J Med 1992;327:669–677.

6. Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–828.

7. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B, for the Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995;332:80–5.

8. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, for the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995;333:1670–6.

9. Hall AS, Murray GD, Ball SG. On behalf of the AIREX Study Investigators. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study. Lancet 1997;349:1493–1497.

10. ISIS-IV: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulfate in 58,000 patients with suspected acute myocardial infarction (Fourth international study of infarct survival). Lancet 1995;345:669–685.

11. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6 week mortality and ventricular function aafter myocardial infarction.;Atlanta.Clinical Trial Operations Manual. 1990. Current Opinion in Card 1997;12:407–417.

12. Assessment of Treatment with Lisinopril (ATLAS) Study Group. American College Cardiology 1998.