I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

16. Insuficiência Cardíaca Aguda

CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES

O edema agudo de pulmão cardiogênico, o choque cardiogênico e a descompensação aguda de insuficiência cardíaca crônica são as principais apresentações clínicas da insuficiência cardíaca aguda.

As metas terapêuticas na abordagem de tais condições devem ser direcionadas basicamente para a manutenção de adequado débito cardíaco afim de preservar a perfusão de orgãos vitais e para o alívio da congestão pulmonar e sistêmica. Também deve-se objetivar uma relação favorável entre oferta e demanda miocárdica de oxigênio.

A insuficiência cardíaca aguda, em função da alta mortalidade, principalmente no choque cardiogênico, requer abordagem rápida e enérgica no sentido de esclarecimento diagnóstico, estabilização hemodinâmica e tratamento de condições passíveis de correção.

Distúrbios respiratórios e hemodinâmicos ameaçadores da vida de outras etiologias, como por exemplo o edema pulmonar não cardiogênico e o choque séptico devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

a- Medidas de ordem geral

• Certificação de via aérea patente, administração de oxigênio e correção de acidose respiratória. Considerar suporte mecânico ventilatório não invasivo (CPAP ou BIPAP através de máscara facial ou nasal) e não retardar instituição de via aérea artificial (entubação endotraqueal) e suporte mecânico ventilatório invasivo em pacientes com hipoxemia crítica ou refratária.

• Identificação de fatores precipitantes ou perpetuadores da descompensação hemodinâmica passíveis de correção ou controle (distúrbios eletrolíticos, distúrbios do equilíbrio acido-base, anemia, infecção, doenças da tireóide).

• Reversão dos efeitos de drogas depressoras da função ventricular com suspensão das mesmas e eventualmente com uso de antídotos farmacológicos. Atenção para toxicidade pelo digital.

• Cardioversão sincronizada imediata quando a descompensação hemodinâmica for atribuída à taquiarritmia. Estimulação cardíaca artificial externa (marcapasso transcutâneo e/ou transvenoso) e/ou uso de atropina quando a descompensação hemodinâmica for atribuída à bradiarritmia.

• Utilização de morfina em pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico (benefício por diminuição do esforço e do trabalho respiratório, vasodilatação venosa e arteriolar) com atenção para a possibilidade de depressão respiratória (particularmente em idosos, em portadores de doença pulmonar crônica e em casos de hipercapnia).

• Considerar utilização de xantinas e/ou de agonistas adrenérgicos b2 em casos com broncoespasmo importante (evitar ou usar com cautela em pacientes idosos e naqueles com arritmias).

b-Considerar monitorização com o cateter de Swan-Ganz

• No choque cardiogênico que não responde imediatamente à reposição volêmica.

• No edema agudo de pulmão sem resposta adequada às intervenções terapêuticas.

• No edema agudo de pulmão com hipotensão no curso do tratamento.

• Na descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica sem resposta adequada às intervenções terapêuticas.

• Na dúvida entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico.

• Para auxílio no esclarecimento diagnóstico das hipóteses de doenças cardíacas estruturais.

c-Otimização da pré-carga e da pós-carga

• Posicionamento do paciente com elevação da cabeceira do leito no edema agudo de pulmão.

• Embora no edema agudo de pulmão a utilização de torniquetes nos membros, para redução do retorno venoso, atualmente não seja freqüentemente necessária, esta técnica pode ser empregada em condições de emergência quando por algum motivo houver retardo na instituição de intervenções farmacológicas.

• Utilização de furosemida por via intravenosa e de nitratos por via sublingual ou em infusão venosa contínua para redução da pré-carga em pacientes com evidências de congestão pulmonar.

• Nitratos são os agentes de escolha nos distúrbios isquêmicos e também são efetivos quando o distúrbio hemodinâmico não for decorrente de isquêmia miocárdica.

• Nitratos em doses mais elevadas também reduzem a pós-carga.

• Deve-se ter cautela com medidas para redução da pré-carga na insuficiência cardíaca aguda pois, diferentemente da insuficiência cardíaca crônica que cursa com retenção de sódio e água, muitas vezes os pacientes não se encontram hipervolêmicos e a redução inadequada da pré-carga pode ser seguida de redução da pressão arterial e do débito cardíaco.

• Procedimentos dialíticos e/ou de ultrafiltração podem ser necessários para o alívio da congestão pulmonar em pacientes com comprometimento da função renal.

• O nitroprussiato de sódio promove redução da pré-carga e da pós-carga e deve ser considerado nos pacientes que não respondem ao tratamento com nitratos, naqueles com edema agudo atribuído à regurgitação aórtica ou mitral, no edema agudo como emergência hipertensiva, quando houver evidências de acentuado aumento da resistência vascular sistêmica, como terapia combinada com agentes inotrópicos ou vasopressores.

• Tanto maior é o benefício com a redução da pós-carga quanto maior for o comprometimento da função sistólica ventricular.

• Evitar ou empregar com cautela nitratos e nitroprussiato de sódio quando a pressão arterial sistólica for menor que 100 mmHg.

• No choque cardiogênico e em pacientes hipotensos sempre considerar a infusão de volume caso não haja evidências nítidas de congestão pulmonar.

d-Suporte farmacológico com inotrópicos e vasopressores

• Considerar no edema agudo de pulmão o uso de dobutamina em casos sem resposta satisfatória com medidas para redução de pré-carga e de pós-carga, naqueles que desenvolvem hipotensão com o diuréticos e vasodilatadores e nos pacientes sabidamente com comprometimento da função sistólica.

• Considerar o uso de milrinona associado ou não ao uso de dobutamina. Alguns autores reservam o emprego da milrinona após resposta insatisfatória ao uso de dobutamina.

• Pacientes hipotensos podem ser inicialmente abordados com dobutamina se não houver evidências clínicas importantes de hipoperfusão e com dopamina caso essas evidências sejam presentes.

• A abordagem terapêutica inicial de pacientes com hipotensão crítica deve ser com noradrenalina ou com doses elevadas de dopamina.

• A prevenção do desenvolvimento de disfunção renal e a melhora da função, caso a disfunção já esteja presente, com baixas doses de dopamina são controversas.

• Embora venha mais recentemente sendo menos utilizado na insuficiência cardíaca aguda, o digital pode eventualmente ser empregado em pacientes com arritmias supraventriculares (particularmente na fibrilação atrial com resposta ventricular elevada) e naqueles que já vinham em uso deste fármaco.
  e-Considerar suporte mecânico circulatório (contrapulsação intra-aórtica)

• Na insuficiência cardíaca aguda com resposta terapêutica insatisfatória (otimização da pré-carga e da pós-carga e emprego de inotrópicos e vasopressores) e com condições patológicas de base passíveis de reversão.

• Para realização de cateterismo cardíaco/cineangiocoronariografia e intervenção de revascularização definitiva em pacientes com insuficiência cardíaca aguda acompanhada de isquemia miocárdica.

• Na estabilização para diagnóstico e terapêutica cirúrgica da insuficiência cardíaca aguda decorrente de significativa regurgitação mitral ou rotura do septo ventricular.

• Na estabilização da insuficiência cardíaca crônica agudizada de pacientes canditados a transplante cardíaco ou outras intervenções cirúrgicas.

f-Condições Especiais:

Descompensação aguda de insuficiência cardíaca crônica

• Otimizar a medicação para uso por via oral a longo prazo na descompensação aguda de insuficiência cardíaca crônica enquando se estabiliza o paciente com as intervenções terapêuticas previamente descritas.

Disfunção ventricular esquerda grave no infarto agudo do miocárdio

• Considerar contrapulsação intra-aórtica, cateterismo cardíaco/cineangiocoronariografia, angioplastia coronária ou revascularização miocárdica cirúrgica em pacientes com grave disfunção ventricular esquerda complicando o infarto agudo do miocárdio.

• Talvez haja benefício de contrapulsação intra-aórtica em pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado com choque cardiogênico e submetidos a terapia trombolítica em ambiente hospitalar sem condições logísticas favoráveis para angioplastia.

Insuficiência cardíaca aguda e condições passíveis de abordagem cirúrgica

• Muita atenção para que não se deixe de diagnosticar e indicar precocemente procedimentos cirúrgicos em doenças cardíacas estruturais (regurgitação mitral por rotura de cordoalha ou músculo papilar, rotura do septo ventricular) e no tamponamento pericárdico.

Infarto do ventrículo direito com repercussões hemodinâmicas

• Otimização da pré-carga do ventrículo direito com infusão de volume com solução salina isotônia e com utilização muito criteriosa de nitratos e diuréticos.

• Se necessária estimulação cardíaca artificial externa tentar marcapasso temporário seqüencial AV.

• Suporte inotrópico com dobutamina se houver resposta insatisfatória com infusão de solução salina

• Considerar nitroprussiato de sódio e contrapulsação intra-aórtica para redução da pós-carga do ventrículo direito em casos com disfunção ventricular esquerda concomitante.

• Considerar trombolíticos, angioplastia e revascularização miocárdica cirúrgica.

Insuficiência cardíaca aguda refratária

Considerar cateterismo cardíaco/cineangiocoronariografia na insificiência cardíaca aguda refratária quando houver a possibilidade de ocorrência de doença arterial coronária em pacientes que sejam candidatos a revascularização.

Embolia pulmonar

Considerar terapia trombolítica nos primeiros 14 dias do evento quando houver evidências de disfunção ventricular direita.

g- Desempenho ventricular e pressão de enchimento nas intervenções farmacológicas na insuficiência cardíaca aguda