I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

15. Insuficiência Cardíaca Distólica

Tipo de insuficiência que apresentam aspectos fisiopatológicos e terapêuticos que a diferenciam, devendo serem conhecidos a fim de poderem ser utilizados nos pacientes com este acometimento.1-3

Pode ser devido a disfunção primária (hipertensão arterial, doença arterial coronária, cardiomiopatias hipertrófica, restritiva e infiltrativa, estenose aórtica e cardiopatia do idoso) e secundária (insuficiência aórtica, insuficiência e estenose mitral, pericardite constritiva, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco). Qualquer das causas acarretam a disfunção diastólica por múltiplos mecanismos (isolados ou em associação); como: alteração do relaxamento miocárdico com comprometimento da fase inicial do enchimento ventricular, alterações da distensibilidade e/ou da homeostase do cálcio, com comprometimento da função diastólica em diferentes níveis.1-4

Encontramos alteração do enchimento ventricular, que não se faz de maneira adequada com pressões normais: pequenas variações de volume levam a excessivo aumento das pressões diastólicas ventriculares com repercussão ao território pulmonar. A fibrose, a hipertrofia miocárdica, a isquemia e o aumento da pós-carga, são fatores que contribuem para o aparecimento da disfunção diastólica. 1-4

Sua freqüência está ao redor de 40% entre os pacientes com IC (IC sintomática com função sistólica normal); em 50% dos idosos é a sua causa da IC e os pacientes com IC sistólica também apresentam acometimento diastólico. 1-4

Sua mortalidade é de 46% em 7 anos 5, tendo sido visto que no estudo VeHFT I (realizado quase que exclusivamente com população masculina) a IC sistólica tinha mortalidade de 15 a 20% enquanto a IC diastólica de 8%.6

Tratamento baseado na tabela 3, onde poderemos encontrar o mecanismo utilizado como terapêutico na IC Diastólica.

Um dos aspectos fundamentais no tratamento da IC diastólica é assegurar tempo adequado para a diástole, devendo a freqüência cardíaca ser mantida em nível inferior a 70 bpm., sendo os bloqueador b adrenérgicos e os antagonista canais do cálcio os mais empregado para a obtenção deste efeito. Os princípios básicos neste tipo de disfunção cardíaca são: reduzir os sintomas, controlar a pressão arterial revertendo a hipertrofia ventricular esquerda e prevenindo ou tratando a isquemia miocárdica.1-6

Considerações dos medicamentos utilizados no tratamento da IC Diastólica:

a. Diuréticos: furosemida, de eleição no tratamento do EAP; pode ser perigoso nos casos onde acarreta súbita e intensa diminuição do retorno venoso ou em excesso, ocasionando baixo débito. Após redução da congestão devemos diminuir o seu uso ou empregarmos os tiazídicos (menor perda de volume).
b. Digital: não deve ser prescrito, exceto para controlar a freqüência cardíaca na fibrilação atrial.
c. Antiarrítmicos: a contração atrial contribui na IC diastólica com 25 a 30% ou mais do volume ventricular. A fibrilação atrial poderá ocasionar EAP. Para a cardioversão química usamos: amiodarona ou propranolol. Não revertendo empregamos a cardioversão elétrica.
d. Bloqueador b adrenérgicos: reduz consumo de O2, tem efeito antisquêmico, controla a pressão arterial e atua na reversão da hipertrofia miocárdica, além de reduz a freqüência cardíaca.
e. IECA: diminui concentração de angiotensina II e da aldosterona, reduz a pressão arterial, a fibrose e a hipertrofia ventricular, melhorando o relaxamento, além de atenuar o efeito vasoconstritor da angiotensina II ao nível das artérias coronárias, melhorando a nutrição do coração, ficando sua indicação mais restrita aos com hipertensão arterial e com estenose aórtica.
f. Antagonistas do cálcio: diminuem a pressão arterial, atuam na regressão da hipertrofia ventricular, reduzem a concentração do cálcio e a isquemia miocárdica.
g. Espironolactona: inibe a proliferação e fibrose miocárdica.
 

REFERÊNCIAS:

1. Albanesi F.º FM – Disfunção diastólica In: Insuficiência Cardíaca, Pereira Barretto AC, Albanesi F.º FM. ABC Artes Gráficas, São Paulo, 1996 : 45-59.

2. O` Keeffe ST, Lye MDW – Heart failure in elderly: the same syndrome as the clinical trials ? In McMurray JJV, Cleland JGF, Heart failure in clinical practice. United Kingdom , Mosby, 1996 : 47-71.

3. Gibson D – Diastolic heart failure In :Poole Wilson PA, Colucci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS (edited) Heart Failure, Churchill Livingstone Inc. ,New York, 1997 :339-363.

4. Massie BM, Yamani MH – Chronic heart failure : diagnosis and management In : Poole Wilson PA, Colucci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS (edited) Heart Failure Churchill Livingstone Inc., New York ,1997 :551-566.

5. Setaro JF, Soufer R, Remetz MJ et al. – Long –term outcome in patients with congestive heart failure and intact systolic left ventricular performance. Am J Cardiol 1992;69:1212-16.

6. Cohn J , Johnson G – Heart failure with normal ejection fraction : The VeHFT study. Circulation 1990;81:48-53.

Algoritmo baseado no "Concise Guide to Management of Heart Failure", desnvolvido pela Organiazação Mundial da Saúde e pelo Conselho de Cardiologia Geriatrica _ Task Force on Heart Failure Education - janeiro de 1997.