I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

14. Marca-Passos e Ablação por Cateter

Constitue achado pouco freqüente a ocorrência de bradiarritmias sintomáticas por disfunção sinusal, BAV ou fibrilação atrial com alto grau de BAV (neste caso, em especial naqueles pacientes que fazem uso de drogas depressoras da condução nodal como o digital e a amiodarona) durante a evolução dos diversos quadros de insuficiência cardíaca. A bradicardia representa, na maioria das vezes, um complicador na evolução do processo e dependendo de suas características clínicas poderá ser corrigida com o implante definitivo de MP artificial. Este tipo de procedimento permite um melhor manuseio desses pacientes, especialmente dos que necessitam de drogas bradicardizantes como o digital e amiodarona. As indicações clássicas para implante de marca-passo artificial definitivo para correção de bradiarritmias sintomáticas indepedem da presença de disfunção miocárdica, visando corrigir o deficit de freqüência. No entanto, pacientes com insuficiência cardíaca poderão apresentar algumas indicações especiais, inerentes ao próprio quadro clínico. Especialmente duas deverão ser analisadas: pacientes com fibrilação atrial sustentada com resposta média ventricular elevada. A presença de ciclos cardíacos elevados e irregulares poderá induzir ou agravar o deficit miocárdico através do estabelecimento de um quadro de taquicardiomiopatia.8 A indução de bloqueio AV total por cateter com ablação específica da junção AV produzindo controle e regularidade dos ciclos ventriculares apresenta reais benefícios para esses pacientes.9 Tem-se tentado induzir, com a ablação da região posterior da junção AV, apenas uma modificação do nódulo AV sem o estabelecimento de BAVT, observando-se uma redução da resposta ventricular. As vantagens desse método ainda não estão completamente estabelecidas. A segunda indicação representa um complemento do procedimento ablativo por cateter. Pacientes com miocardiopatias avançadas poderão apresentar uma forma especial de taquicardia ventricular sustentada, induzida por reentrada ramo a ramo.10 É uma forma grave de taquiarritmia com freqüente desencadeamento de quadro sincopal, podendo ser esta a primeira manifestação da TV. Seu mecanismo perpetua-se através da descida do um estímulo elétrico pelo ramo direito, passagem pelo septo IV, ativação retrógrada do ramo esquerdo e retorno ao ramo direito, produzindo um movimento contínuo e de alta freqüência que pelas suas características produz uma TV com morfologia de BRE. A ablação por cateter do ramo direito representa um procedimento curativo para esses pacientes. Como a maioria deles apresenta distúrbios importantes da condução IV recomenda-se o implante profilático e definitivo de marca-passo artificial. Esta é a única indicação definitiva de ablação por cateter em pacientes com insuficiência cardíaca. Outras formas de taquicardias ventriculares sustentadas geralmente são abordadas através de implante de cardioversor-desfibrilador.

Assim, pelos considerações acima delineadas sugerimos as seguintes recomendações em relação ao implante de MP artificial e procedimentos ablativos em pacientes com cardiomiopatias e fração de ejeção diminuida:

Indicações aceitas:

• Pacientes com bradiarritmias sintomáticas deverão ser submetidos a implante definitivo de MP artificial, preservando-se sempre que possível a contribuição atrial através de estimulação seqüencial AV.

• Em presença de deficit cronotrópico espontâneo ou induzido por drogas deverá ser considerado o implante definitivo de MP artificial para correção da bradiarritmia e melhor manuseio do paciente.

• Pacientes que apresentam síncope ou TV sustentada, em especial com morfologia do tipo BRE, deverão ser submetidos a estudo eletrofisiológico para caracterização do mecanismo sincopal e/ou da taquicardia. Em presença de uma TV do tipo ramo a ramo a ablação por cateter do ramo direito é mandatória com alta possibilidade de resolução do evento taquiarrítmico. Recomenda-se para a maioria dos pacientes o implante definitivo de MP artificial após este tipo de procedimento. Em outras formas de TV sustentadas com quadro sincopal, o paciente deverá ser corretamente avaliado pela possibilidade de implante de um cardioversor-desfibrilador.

REFERÊNCIAS:

1. Echt RS; Liebson PR; Peters MB, et al and the CAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The cardiac arrhythmias supression trial (CAST I). N Engl J Med 1991;324:781-788.

2. The cardiac arrhythmias supression trial II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction (CAST II). N Engl J Med 1992;327:227-233.

3. Waldo AL; Camm AJ; deRuyter H et al for the SWORD investigators. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent or remote myocardial infarction. Lancet 1996;348:7-12.

4. Doval HC; Nul DR; Grancelli HO et al for grupo de estudio de la sobrevida en la insuficiência cardiaca en Argentina (GESICA). Randomized trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet 1994;344:493-498.

5. Massie BM; Fisher SG; Prakash CD et al for the CHF-STAT investigators. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure. Circulation 1996;93:2128-2134.

6. Cairns JA; Connoly SJ; Roberts R; Gent M for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarizations: CAMIAT. Lancet 1997;349:675-682.

7. Julian DG; Camm AJ; Frangin G et al for the European Myocardial Infarction Amiodarone Trial Investigators. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997;349:667-674.

8. Packer DL; Bardy GH; Worley SJ eta al: Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dusfunction. Am J Cardiol 1986;57:563-570.

9. Morady F; Calkins H; Langberg JJ et al: A prospective randomized comparison of direct current and radiofrequency ablation of the atrioventricular junction. J Am Coll Cardiol 1993;21:102-109.

10. Blanck Z; Jazayeri MR; Akhtar M : Taquicardia ventricular por reentrada ramo a ramo. In Cruz FES e Maia IG Eds: Eletrofisiologia e clínica das arritmias cardíacas. Revinter, Rio de Janeiro, 1997 p.187-197.