Resumo das indicações de exames e procedimentos em lesões orovalvares mitrais e aórticas publicados pela American Heart Associarion e American College of Cardiology no Circulation

Estenose Aórtica

A área valvar aórtica normal é de 3 a 4 cm². A área valvar deve ser reduzida a 1/3 para que se desenvolvam sintomas, motivo pelo qual somente uma área < 1.0 cm² é considerada como estenose aórtica grave. É considerada estenose aórtica leve se a área é > 1,5 cm² ; moderada de 1,0 a 1,5 cm² e grave se < 1,0 cm ².

Quando a estenose aórtica é grave e o débito cardíaco normal o gradiente médio transvalvular geralmente é > 50 mmHg.

Decisões cirúrgicas são baseadas na presença ou ausência de sintomas; a área valvar ou o gradiente transvalvular geralmente não são os determinantes primários da necessidade de troca valvar aórtica.

História natural:

Há um longo período latente assintomático sendo a morbimortalidade muito baixos, com uma taxa média de diminuição da área valvar de aproximadamente 0,12 cm² por ano .Parece que a progressão da estenose aórtica é mais rápida na degeneração cálcica do que na doença congênita ou reumática.

Após o início dos sintomas a sobrevivência média é < 2 a 3 anos.

Tem sido registrada uma incidência de angina, síncope e dispnéia em pacientes assintomáticos c/ velocidades ao doppler > 4 m/s de 38% após 2 anos e 79% após 3 anos. Por isto pacientes com estenose aórtica grave precisam ser acompanhados de perto e advertidos quanto aos possíveis sintomas indicativos da necessidade de procura por auxilio médico.

Morte súbita pode ocorrer em pacientes com estenose aórtica grave mas tem sido raramente documentada em pacientes sem sintomas prévios.

Acompanhamento de pacientes assintomáticos:

1 Freqüência de consultas médicas:

• Estenose aórtica leve = anual

• Estenose aórtica moderada = mais freqüente

2 Freqüência de exames ecocardiográficos:

• Estenose aórtica leve = cada 5 anos

• Estenose aórtica moderada = cada 2 anos

• Estenose aórtica grave = anualmente

Obs: No caso de alteração nos achados clínicos indica-se eco.

Recomendações para a realização de ecocardiografia na estenose aórtica.

Indicações para teste ergométrico:

Apenas para pacientes assintomáticos quando se deseja avaliar a capacidade ao exercício ou o surgimento de sintomas desencadeados pelo exercício quando a história clínica é negativa.

Recomendações para a realização de cateterismo cardíaco na estenose aórtica.
 

Acompanhamento da estenose aórtica em pacientes c/ disfunção de VE:

Pacientes com estenose aórtica grave e baixo débito cardíaco freqüentemente se apresentam c/ apenas modesto gradiente de pressão transvalvular . Estes pacientes podem ser difíceis de distinguir-se dos c/ baixo débito cardíaco e estenose aórtica leve a moderada .Além dos baixos gradientes transvalvulares o estado de baixo fluxo também interfere no cálculo da área valvar, que tende a ser subestimada.

Em pacientes com disfunção de VE e estenose aórtica aparentemente moderada a grave o cálculo do gradiente de pressão transvalvar pode revelar-se útil, seja em estado de repouso, como durante o exercício ou estresse farmacológico (dobutamina). Pacientes sem estenose aórtica anatomicamente grave exibirão aumento na área valvar durante o aumento do débito cardíaco de modo que a área valvar calculada sairá da faixa considerada grave, indicando ausencia de estenose aórtica grave. Já nos portadores de estenose aórtica verdadeiramente grave, a área valvar também aumenta mas permanece dentro da faixa de variação indicativa de gravidade.

Indicações p/ troca valvar aórtica:

1) Pacientes sintomáticos:

O prognóstico é similar em pacientes com ou sem disfunção moderada de VE; se a disfunção não for causada apenas por aumento da pós-carga a melhora pode não ser completa após a troca valvar, mas a sobrevida é ainda melhor, com possível exceção para pacientes com grave disfunção de VE causada por doença arterial coronariana (DAC).

Em pacientes c/ grave disfunção de VE e estenose aórtica com baixos gradientes, a troca valvar aórtica não deve ser realizada se a estenose não for anatomicamente grave. Naqueles em que a estenose aórtica é grave, melhoram a hemodinâmica e o estado funcional após a troca valvar.

Na ausência de serias comorbidades associadas, a estenose aórtica grave sintomática é indicação p/ troca valvar em todos os pacientes.

2) Pacientes assintomáticos:

Neste caso devemos tentar identificar pacientes que podem ter um alto risco de morte súbita sem a cirurgia e que apresentam critérios de estenose aórtica grave; para este tipo de paciente pode indicar-se a cirurgia diante de:

• presença de disfunção sistólica de VE

• resposta anormal ao exercício (exemplo. hipotensão)

• taquicardia ventricular

• marcada ou excessiva HVE (> 15 mm)

• área valvar < 0,6 cm²

Obs: Não é indicada .a prevenção de morte súbita em pacientes assintomáticos sem nenhum destes achados

3) Pacientes que serão submetidos a RVM :

Está indicada a troca valvar aórtica em pacientes sintomáticos ou não com critérios de estenose aórtica grave candidatos a revascularização miocárdica (RVM) cirurgias em outras valvas cardíacas ou da aorta.

Em pacientes com estenose aórtica moderada a despeito da sintomatologia, candidatos a RVM, cirurgias em outras valvas cardíacas ou da aorta.

Recomendações para troca valvar aórtica na estenose aórtica

Valvoplastia por balão:

Tem papel limitado nos adultos. Os resultados hemodinâmicos imediatos incluem a moderada redução no gradiente transvalvar mas a área é raramente > 1,0 cm².

Sérias complicações ocorrem em torno 10% e reestenose e deterioração clínica em 6 a 12 meses na maioria dos casos.

Recomendações para valvuloplastia por balão na estenose aórtica.