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Resumo das indicações de exames e procedimentos em lesões orovalvares mitrais e aórticas publicados pela American Heart Associarion e American College of Cardiology no Circulation

Insuficiência Aórtica Aguda

Pacientes freqüentemente apresentam-se c/ edema pulmonar e/ou choque cardiogênico.

Os achados ao exame físico característicos da insuficiência aórtica geralmente estão ausentes, podendo levar a subestimação da gravidade da lesão.

O ECO é essencial p/ confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e determinar a etiologia além de avaliar se há rápido equilíbrio entre a pressão diastólica da aorta e do VE. Evidências de rápido equilíbrio de pressões incluem:

  • "Pressure half time" (PHT) do jato de insuficiência aórtica < 300 ms

  • Tempo de desaceleração do fluxo mitral <150 ms

  • Fechamento prematuro da VM

Eco transesofágico (ETE) é indicado na suspeita de dissecção aórtica. Se o diagnóstico permanece incerto deve-se realizar CAT.

Tratamento:

  • Cirurgia precoce sempre indicada

  • Nitroprussiato, dopa ou dobuta podem ser úteis p/ tratar o pacientes temporariamente antes da cirurgia

  • Apesar dos b -bloqueadores. serem freqüentemente utilizados na dissecção aórtica aguda, devem ser usados c/ cautela na insuficiência aórtica aguda porque bloqueiam a taquicardia reflexa compensatória

  • Balão intra-aórtico (BIA) é contra-indicado

Insuficiência Aórtica Crônica

Há uma combinada sobrecarga de volume e pressão c/ conseqüente HVE compensatória que permite ao VE manter uma FE adequada apesar da elevada pós-carga. A maioria dos pacientes permanece assintomática durante esta fase compensatória que pode durar décadas. Entretanto este balanço não pode ser mantido indefinidamente e acaba ocorrendo depressão da contratilidade e redução da FE inicialmente ainda dentro da variação normal e depois abaixo do normal. Esta transição pode ser sintomática (dispnéia) ou não e os pacientes podem permanecer assintomáticos até que grave disfunção de VE tenha se desenvolvido.

Disfunção sistólica de VE (definida como FE < 50%) é inicialmente um fenômeno reversível, predominantemente relacionado ao excesso de pós-carga, permitindo a recuperação da dimensão e função do VE c/ a troca valvar. Com o tempo a depressão da contratilidade miocárdica predomina sobre o excesso de pós-carga como causa da progressiva disfunção sistólica.

História natural:

1. Pacientes assintomáticos c/ função sistólica de VE normal:

  • o índice de progressão p/ sintomas ou disfunção sistólica de VE é em média 4,35 ao ano

  • o índice médio de mortalidade é de < 0,2 % ao ano

  • o índice de desenvolvimento de função sistólica deprimida no repouso sem sintomas durante uma média de 5.9 anos é de 1,3% ao ano.

1. Pacientes assintomáticos c/ função sistólica de VE deprimida:

  • a maioria desenvolve sintomas requerendo cirurgia dentro de 2 a 3 anos

  • o índice médio de do início de sintomas nestes pacientes é > 25% ao ano.

1. Pacientes sintomáticos:

  • têm prognóstico sombrio apenas c/ o tratamento clínico.

  • índice de mortalidade >10% ao ano em pacientes c/ angina e >20% ao ano em havendo ICC.

Recomendações p/ realização de ecocardiograma em com insuficiência aórtica crônica:

Indicações Classe
1. Confirmar a presença e a gravidade da insuficiência aórtica aguda. I
2. Diagnosticar a insuficiência aórtica crônica em pacientes com achados ao exame físico equívocos. I
3. Avaliar a etiologia da da insuficiência aórtica (incluindo a morfologia e área do anel aórtico). I
4. Acompanhar a HVE, dimensão e função sistólica do VE. I
5. Estimar semiquantitativamente a gravidade da insuficiência aórtica. I
6. Reavaliar os pacientes com insuficiência aórtica leve, moderada ou grave com modificações ou novos sintomas. I
7. Reavaliação da dimensão e função do VE em pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica grave. I
8. Reavaliar dos pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica leve, moderada ou grave e anel aórtico alargado. I
9.Reavaliação anual de pacientes assintimáticos com insuficiência aórtica leve a moderada comexame físico estável e normal e dimensões do VE próximo ao normal. III

Recomendações p/ realização de ergometria em insuficiência aórtica crônica:
 

Indicação Classe
1 . Acompanhamento da capacidade funcional e surgimento de sintomas em pts c/ história de sintomas equívocos. I
2. Avaliação de sintomas e capacidade funcional antes da participação de atividades atléticas. II a
3. Avaliação prognóstica antes da troca valvar aórtica em pacientes com disfunção de VE. II a
4. Avaliação hemodinâmica ao exercício para determinar os efeitos da Ins.aortica na função de VE. II b
5.Angiografia com radionuclídeos durante o exercício para avaliar a função de VE em pacientes assintomáticos ou sintomáticos. II b
6. Ecocardiografia de esforço ou com dobutamina para avaliar a função de VE em pacientes assintomáticos ou sintomáticos. III

Recomendações p/ angiografia por radionuclídeos em Insuficência aórtica*:
 

Indicação Classe
1. Acompanhamento inicial e seriado do volume e função do VE em repouso naqueles pts onde a imagem ecocardiográfica é subótima ou os dados ecocardiográficos são duvidosos. I
2. Acompanhamento do volume e função do VE em repouso em pts assintomáticos c/ moderada a grave Ins. aortica quando há evidências ecocardiográficas sugestivas de declínio da função de VE. I
3. Confirmação da FEVE antes de recomendar cirurgia em pts assintomáticos c/ evidências ecocardiográficas de disfunção limítroFEVE. I
4. Acompanhamento do volume e função do VE em pts c/ Ins. aortica moderada a grave diante de dados clínicos e ecocardiográficos discordantes. I
5. Avaliação rotineira da fração de ejeção ao exercício. II b
6. Quantificação da Ins. aortica em pacientes com ecocardiogramas insatisfatórios. II b
7. Quantificação da Ins. aortica em pacientes com ecocardiogramas satisfatórios. III
8. Acompanhamento inicial e seriado do volume e função de VE em repouso em adição a ecocardiografia . III

* = em centros c/ experiência em RNM esta pode ser usada no lugar da angiografia por radionuclídeos

Em pt assintomáticos , ativos e c/ imagem ecocardiográfica de boa qualidade não se faz necessário qualquer outro exame.

Se o pt tem Ins. aortica grave, sedentário ou tem sintomas equívocos, o teste ergométrico é útil p/ avaliar a capacidade funcional.

Se o ECO é de qualidade insuficiente p/ avaliar a função de VE, angiografia c/ radionuclídeo deve ser usada em pts assintomáticos p/ avaliar a FE e os volumes do VE em repouso; já quando o pt é sintomático é razoável se proceder diretamente ao CAT se o ECO é de qualidade insuficiente p/ avaliar a função de VE ou gravidade da Ins. aortica.

O ECO de estresse não está indicado p/ avaliar FE em presença de Ins. aortica já que esta é sempre anormal e seu valor prognóstico não foi provado.

Pt assintomáticos c/ função sistólica de VE normal podem participar de todas as formas de atividade física diária e em alguns casos de atividades de competição atlética. Exercícios isométricos devem ser evitados.

Tratamento clínico:

  • Os vasodilatadores melhoram o volume sistólico e diminuem o vol. regurgitante resultando em preservação da função sistólica; estes efeitos tem sido demonstrados c/ hidralazina e nifedipina e resultados menos consistentes têm sido reportados c/ IECA. Em 6 anos a nifedipina de longa ação reduziu a necessidade de troca valvar de 34% p/ 15%.

  • O objetivo da terapia vasodilatadora é de reduzir a pressão sistólica; sua dosagem deve ser aumentada até que um decréscimo significativo da PAS tenha ocorrido ou que o pt desenvolva efeitos colaterais mas raramente será possível diminuí-la a níveis considerados normais em função do aumento do vol. sistólico.

  • O benefício da terapia vasodilatadora é desconhecido em pt c/ PAS normal e/ou dimensões de VE normais.

Recomendações p/ terapia vasodilatadora p/ Ins. aortica crônica:

Indicação Classe
1. Ins. aortica grave sintomática e/ou c/ disf. de VE quando a cirurgia não é recomendada em decorrência de fatores cardíacos ou não cardíacos adicionais. I
2. Terapia a longo prazo em pts assintomáticos c/ Ins. aortica grave que tenham dilatação de VE mas função sistólica normal. I
3. Terapia a longo prazo em pts assint c/ HAS e qualquer grau de Ins. aortica. I
4. Terapia a longo prazo c/ IECA em pts c/ persistente disf. de VE após a troca valva. I
5. Terapia a curto prazo p/ melhorar o perfil hemodinâmico de pts c/ graves sintomas de ICC e grave disf. de VE antes de proceder a troca valvar. I
6. Como terapia a longo prazo em pts assint c/ leve a mod. Ins. aortica e função sist. de VE normal na ausência de HAS. III
7. Como terapia a longo prazo em pts assint c/ disf. de VE candidatos a troca valvar. III
8. Como terapia a longo prazo em pts sintomáticos c/ função sist. de VE normal ou leve a mod. disf. sist. de VE candidatos a troca valvar. III

Freqüência de reavaliações e exames:

  • pts assint. c/ Ins. aortica leve pouca ou nenhuma dilatação de VE e função sist. de VE normal = consultas anuais e ECO a cada 2 – 3 anos. Os pts devem ser instruídos a procurar o médico caso desenvolvam sintomas neste intervalo e o ECO deve ser solicitado se houver suspeita de piora da Ins. aortica.

  • pt c/ Ins. aortica grave, assint., c/ função sist. de VE normal e c/ significativa dilatação de VE ( Ved > 6,0 mm ) = consultas a cada 6 meses e ECO a cada 6 –12 meses.

  • avançada dilatação de VE ( Ved > 7,0 mm e Ves > 5,0 mm ) = ECO a cada 4 – 6 meses, já que o risco de desenvolver sintomas ou disf. de VE é de 10 a 20 % ao ano

Recomendações p/ CAT na Ins. aortica crônica

Indicações Classe
1. Antes da troca valvar em pts c/ risco de DAC . I
2. Avaliação da gravidade da Ins. aortica quando testes não invasivos são inconclusivos ou discordantes c/ os achados clínicos em relação a gravidade da Ins. aortica ou necessidade de cirurgia. I
3. Avaliação da função de VE quando testes não invasivos são inconclusivos ou discordantes c/ os achados clínicos em relação à disf. de VE e necessidade de cirurgia em pt c/ Ins. aortica grave. I

Em pt c/ Ins. aortica pura crônica a troca valvar deve ser considerada somente se a Ins. aortica é grave. Pts c/ Ins. aortica apenas leve não são candidatos a troca valvar e se apresentam sintomas de IVE outras causas devem ser consideradas como DAC, HAS ou cardiomiopatia.

Indicações p/ troca valvar aórtica em Ins. aortica grave
 

Indicação Classe
1. Pts sintomáticos c/ classe funcional NYHA III ou IV e função sistólica de VE preservada definida como FE normal ao repouso (> 50%). I
2. Pts sintomáticos c/ classe funcional da NYHA II e função sistólica de VE preservada (FEVE em repouso > 50%) mas c/ progressiva dilatação do VE ou declínio da FE em repouso em estudos seriados ou declínio da tolerância ao esforço ao teste ergométrico. I
3. Pts sintomáticos c/ angina classe funcional CCS II ou maior c/ ou s/ DAC. I
4. Pts sintomáticos ou assintomáticos c/ leve a moderada disf. de VE em repouso (FE 25 a 49%). I
5. Pts que irão ser submetidos a cirurgia p/ DAC ou de aorta ou de outras valvas cardíacas. I
6. Pts sintomáticos c/ classe funcional NYHA II e função sistólica de VE preservada (FEVE em repouso > 50% ) c/ dimensão de VE estável assim como função sistólica e tolerância ao exercício. II a
7. Pts assintomáticos c/ função sistólica de VE preservada (FEVE em repouso > 50%) mas c/ grave dilatação de VE (Ved > 75 mm ou Ves > 55 mm ) – considerar valores menores em pt de baixa estatura. * II a
8. Pt c/ grave disfunção de VE (FE < 25%) . Apesar do alto risco o tratamento cirúrgico parece superior ao tratamento clínico. II b
9. Pts assintomáticos c/ função sistólica de VE preservada (FEVE em repouso > 50%) e progressiva dilatação do VE em repouso quando o grau de dilatação é moderadamente grave (Ved > 70 – 75 mm, Ves 50 – 55 mm). II b
Pts assintomáticos c/ função sistólica de VE preservada em repouso (FEVE > 50%) mas com declínio da FE durante:
  • Angiografia por radionuclídeos ao exercício
  • Ecocardiografia de estresse
    		•  II b
    III
    10. Pt assintomáticos c/ função sistólica de VE preservada em repouso (FEVE > 50%) e dilatação de VE quando o grau de dilatação não é grave (Ved. < 70 mm e Ves < 50 mm) III

    * Estes pts parecem ter uma incidência aumentada de morte súbita.

    Doença concomitante da aorta:

    Em geral, a troca valvar e a reconstrução aórtica estão indicadas em pts c/ doença da aorta proximal e Ins. aortica de qualquer grau de gravidade quando a dilatação da aorta é >5,0 mm pelo ECO.

    Avaliação dos pt após a troca valvar aórtica:

    Nas primeiras semanas após a cirurgia, há pouca modificação na função sistólica do VE e a FE pode deteriorar, comparativamente aos valores pré-operatórios.

    O melhor preditor da função sistólica subsequente é a redução do Ved, que diminui significativamente dentro da primeira ou segunda semana de cirurgia. A magnitude da redução precoce do Ved após a cirurgia se correlaciona c/ a magnitude do aumento tardio da FE.




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