Resumo das indicações de exames e procedimentos em lesões orovalvares mitrais e aórticas publicados pela American Heart Associarion e American College of Cardiology no Circulation

Estenose Mitral

A área valvar mitral normal é de 4 a 5 cm² . É necessário que a área valvar seja menor que 2,5 cm² para que surjam sintomas. Área valvar maior que 1,5 cm² usualmente não produz sintomas em repouso mas podem ocorrer com o exercício, estresse emocional, infecção, gravidez ou fibrilação atrial com alta resposta ventricular.

História natural

Geralmente há um longo período latente desde a ocorrência da febre reumática até o inicio dos sintomas (20 a 40 anos). Uma vez desenvolvida a sintomatologia, transcorre cerca de uma década até que os sintomas se tornem incapacitantes.

A sobrevida depende doa sintomatologia de apresentação: se minimamente sintomático a sobrevida é de 80% em 10 anos, com 60% dos pacientes evoluindo sem progressão dos sintomas. Á partir do momento em que surgem sintomas limitantes a sobrevida em 10 anos cai para 0 a 15% e em caso de hipertensão pulmonar a sobrevida é menor que 3 anos.

A mortalidade de pacientes não tratados decorre de ICC em 60 a 70%, embolia sistêmica em 20 a 30%, embolia pulmonar em 10% e infecção em 1 a 5%.

Avaliação e acompanhamento

O exame de escolha para o acompanhamento de pacientes com estenose mitral é a ecocardiografia, que pode fornecer informações a respeito da morfologia da valva, área valvar, pressão sistólica de artéria pulmonar, avaliar disfunção de outras valvas assim como as dimensões e função das cavidades cardíacas.

Recomendações para a realização de ecocardiografia na estenose mitral:
 

Recomendações para realização de ecocardiografia transesofágica na estenose mitral:
 

Em pacientes assintomáticos com estenose mitral leve (área valvar > 1,5 cm² e gradiente médio < 5 mmHg) nenhuma avaliação adicional é necessária já que permanecem estáveis por muitos anos. Pacientes assintomáticos com estenose mitral mais significativa merecem avaliação adicional se a morfologia valvar é compatível com valvuloplastia percutânea por balão. Em caso de moderada hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar >50 mmHg) e valva passível de valvuloplastia, este procedimento deve ser considerado .Em pacientes de estilo de vida sedentário, um eco-doppler associado a exercício físico é útil; em caso de aumento do gradiente transmitral > 15 mmHg e pressão sistólica de artéria pulmonar > 60 mmHg a valvuloplastia está indicada se a morfologia valvar for favorável.

Todos os pacientes devem ser instruídos de que modificações nos sintomas requerem avaliação adicional .Em pacientes assintomáticos a reavaliação anual é recomendada através de história clínica, exame físico, RX e ECG. Um ecocardiograma anual não se faz necessário exceto em caso de alteração evolutiva no estado clínico. Holtter para avaliar a presença de paroxismos de fibrilação atrial está indicado em pacientes com palpitações.

Tratamento clínico

Consiste em profilaxia adequada para febre reumática, endocardite infecciosa, b -bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio para aqueles com sintomas aos exercícios físicos e FC aumentada e restrição de sal assim como administração intermitente de diuréticos se há evidências de congestão pulmonar. Digital não beneficia pacientes com estenose mitral em ritmo sinusal exceto em caso de disfunção de VE ou VD.

A fibrilação atrial ocorre mais comumente em pacientes idosos e associa-se a prognóstico pior, com taxa de sobrevida em 10 anos de 25% comparada a 46% naqueles que permanecem em ritmo sinusal. O risco da FA consiste na possibilidade de instabilidade hemodinâmica e embolia sistêmica. Seu tratamento consiste inicialmente em anticoagulação e controle da FC com b -bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou digital. Em caso de instabilidade hemodinâmica deve-se proceder a cardioversão elétrica imediata com heparina EV antes, durante e após o procedimento. Se o paciente tem FA documentada por mais de 24-48 h e não faz uso de anticoagulação de longo prazo pode-se proceder de 2 formas. A primeira consiste em anticoagular com warfarim por > 3 semanas seguido de cardioversão eletiva. A Segunda consiste em anticoagular com heparina e realizar ETE a fim de verifivar a presença ou não de trombo. Na ausencia de trombo, pode-se realizar a cardioversão em vigência da heparina. Após a cardioversão é importante continuar a anticoagulação com warfarim por mais algum tempo até a recuperação da função atrial. Em alguns casos pode-se decidir por não realizar a cardioversão e apenas controlar a FC, na dependencia de vários fatores como p. ex : duração da FA, história de episódios prévios de FA.

Embolia sistêmica pode ocorrer em 10 a 20% dos pacientes com estenose mitral. Cerca de 1/3 dos eventos embólicos ocorrem < 1 mês após o inicio da FA e 2/3 dentro de 1 ano. A freqüência de eventos embólicos não esta relacionada à gravidade da estenose mitral, débito cardíaco, área do AE ou presença de sintomas. Um evento embólico pode ser a manifestação inicial da estenose mitral. Em pacientes que sofreram um evento embólico a freqüência de recorrência é alta. Até o momento não há dados que apoiem o conceito de que a anticoagulação oral é benéfica em pacientes com estenose mitral sem evidencia de FA ou evento embólico prévio.

Recomendações para anticoagulação em estenose mitral:
 

Avaliação dos pacientes sintomáticos:

Pacientes sintomáticos com classe funcional de NYHA II com moderada a grave estenose ( área valvar < 1,5 cm² ou gradiente médio > 5 mmHg ) devem ser considerados para valvuloplastia mitral por balão se possuem anatomia valvar favorável.

Pacientes com classe funcional III ou IV e estenose grave têm um prognóstico ruim se não forem tratados por valvuloplastia ou cirurgia e, portanto, um destes procedimentos deve ser considerado.

Em caso de discrepância entre a clínica e os dados hemodinâmicos, o eco de estresse com dobutamina ou esforço físico podem ser úteis para diferenciar entre sintomas causados por estenose mitral ou por outras causas.

Indicações para cateterismo cardíaco:

Recomendações para CAT em estenose mitral:
 

Indicações para valvulotomia cirúrgica ou percutânea:

Os resultados da valvuloplastia mitral percutânea são altamente dependentes da experiência dos examinadores que deve ser tomada em consideração ao se indicar este procedimento. Seus resultados imediatos são semelhantes ao da comissurotomia cirúrgica. A área valvar média geralmente duplica (de 1,0 cm² para 2,0 cm²) com >50 a 60% de redução no gradiente transmitral. Define-se um procedimento bem sucedido como a obtenção de uma área valvar > 1,5 cm² e um decréscimo da pressão de AE < 18 mmHg na ausência de complicações. A complicação aguda mais comum inclui insuficiência mitral grave, em 2 a 10 % dos casos e a persistência de defeito residual do septo inter-atrial. Uma grande CIA (shunt esquerda-direita > 1,5 : 1) ocorre em cerca de 12% dos pacientes com a técnica de duplo balão e < 5% com a técnica do balão de Inoue .Pequenas CIA são freqüentes. Complicações menos freqüentes incluem: perfuração de VE, eventos embólicos, IAM. A mortalidade deste procedimento em grandes séries fica em torno de 1 a 2 %.

Informações de acompanhamento destes pacientes a longo prazo são limitadas. A sobrevida livre de eventos (morte , novas valvuloplastias ou troca valvar mitral) está em torno de 50 a 65% entre 3 a 7 anos, chegando a 80 a 90 % em pacientes com morfologia valvar mitral favorável. Mais de 90% dos pacientes livres de eventos permanece em classe funcional de NYHA I ou II após o procedimento. A longo prazo (3 a 7 anos) os resultados clínicos e hemodinâmicos são mais favoráveis com a valvuloplastia por balão do que com a comissurotomia fechada e equivalentes aos da comissurotomia aberta.

O mais importante fator na determinação prognóstica é a morfologia da valva mitral. Pacientes com calcificação valvular, espessamento fibrótico dos folhetos com diminuição da mobilidade e fusão sub-valvar têm alta incidência de complicações agudas e alto índice de estenose recorrente. Em pacientes com valvas não calcificadas, sem cálcio nas comissuras, o procedimento pode ser realizado com altos índices de sucesso (> 90%) baixo índice de complicações (< 2 a 3%) e melhora sustentada em 80 a 90% ao longo de 3 a 7 anos.

Contraindicações relativas a valvuloplastia mitral percutânea incluem a presença de trombo em AE e significativa IM. Realiza-se rotineiramente o ETE antes do procedimento para avaliar se há trombo em AE, especialmente em auriculeta. No caso de encontrar-se um trombo, 3 meses de anticoagulação com warfarin deve levar ao desaparecimento do trombo.

Pacientes mais sintomáticos com morfologia valvar menos favorável têm maior incidência de complicações agudas e menor índice de sobrevda livre de eventos (aproximadamente 50% em 5 anos, comparado a 80 a 90% em pacientes com morfologia valvar favorável)

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea:
 

Recomendações para o reparo cirúrgico em estenose mitral (comissurotomia):
 

Recomendações para troca valvar mitral em estenose mitral:
 

Em pacientes jovens, saudáveis, a troca valvar mitral tem um risco < 5% ; entretanto em idosos com patologias concomitantes ou hipertensão pulmonar a níveis sistêmicos o risco pode ser da ordem de 10 a 20%.

Pacientes que se apresentam em classe funcional IV não devem ter seu procedimento retardado porque o prognóstico sem intervenção é grave.

Avaliação dos pacientes após valvulotomia ou comissurotomia:

Após comissurotomia cirúrgica a recorrência de sintomas em 9 anos é de 60%, mas estenose como causadora dos sintomas é < 20 %. Em pacientes com adequados resultados iniciais outras causas como insuficiência mitral progressiva e o desenvolvimento de outras disfunções valvares ou doença coronariana são freqüentemente responsáveis pela recorrência dos sintomas.

Pacientes submetidos a valvuloplastia mitral por balão têm incidência maior de retorno dos sintomas em 1 a 2 anos após o procedimento se a morfologia valvar não for favorável o que pode decorrer de resultado inicial inadequado ou reestenose.

O acompanhamento de pacientes após valvuloplastia mitral por balão bem sucedida ou comissurotomia cirúrgica é similar ao de pacientes assintomáticos com estenose mitr al.O primeiro ecocardiograma a ser realizado deve ser feito > 72 h após o procedimento para excluir significativas complicações como insuficiência mitral, disfunção de VE e comunicação interatrial. A maioria dos pequenos shunts esquerda–direita desaparecem após seis meses.

Valvoplastia por balão repetida pode ser realizada em pacientes com reestenose após comissurotomia cirúrgica ou valvuloplastia por balão feitas anteriormente, mas os resultados são menos satisfatórios em decorrência da maior deformidade, fibrose e calcificação presente nestas valvas.