Resumo das indicações de exames e procedimentos em lesões orovalvares mitrais e aórticas publicados pela American Heart Associarion e American College of Cardiology no Circulation

Insuficiência Mitral Aguda

Quase sempre os pacientes são sintomáticos.

A ecocardiografia transtorácica pode subestimar o jato regurgitante e o ETE deve ser realizado caso a gravidade da lesão ainda esteja em questionamento após o transtorácico. O ecocardiograma transesofágico também permite avaliar melhor a anatomia da valva e as causas da regurgitação. Na ausencia de suspeitas de doença dispensa-se cateterismo preoperatório.

O tratamento é sempre cirúrgico. Antes da cirurgia pode-se tentar melhorar a hemodinâmica do paciente com nitroprussiato, associado ou não a aminas na dependência de haver ou não hipotensão associada. O balão intra-aórtico também está indicado para diminuir o volume regurgitante, as pressões de enchimento e aumentar o débito cardíaco.

Insuficiência Mitral Crônica

Na fase compensada o paciente pode ser totalmente assintomático mesmo após exercício físico vigoroso, já que o aumento do VE e AE acomodam o volume regurgitante e diminuem as pressões de enchimento. A duração desta fase é variável mas pode ser de muitos anos. Uma prolongada sobrecarga de volume pode resultar em disfunção de VE mesmo com FE no limite inferior da normalidade (50 a 60 %) de já existir significativa disfunção miocárdica. É preciso proceder à correção da IM antes desta fase.

Exames seriados:

Pacientes assintomáticos com IM leve e sem aumento de VE ou evidências de hipertensão pulmonar podem ser acompanhados anualmente devendo ser instruídos para procurar o médico caso surjam sintomas; o ecocardiograma anual não é necessário exceto frent a evidências de piora da IM.

Pacientes com IM moderada devem ser reavaliados clinicamente e com exame ecocardiográfico anual.

Pacientes com IM grave e assintomáticos devem ser reavaliados a cada 6 a 12 meses para avaliar sintomas e a transição para disfunção de VE assintomática. A maioria dos pacientes desenvolve sintomas antes da disfunção de VE. Pode-se avaliar a tolerância aos exercícios com teste ergométrico principalmente se a capacidade de tolerância ao exercício não puder ser obtida pela história.

A FE em pacientes com função de VE normal geralmente é maior que 60%. Estudos demonstram uma redução na sobrevida de pacientes com FE < 60% no pós-operatório em comparação a pacientes com FE maiores.

A dimensão sistólica final (ou o volume) deve ser < 45 mm antes da cirurgia para obter uma melhor função de VE no pós - operatório.

Caso o paciente se torne sintomático, deve-se indicar cirurgia, independente do estado funcional do VE.

Recomendações para a ecocardiografia transtorácica na insuficiência mitral:

Recomendações para a ecocardiografia transesofágica na insuficiência mitral
 

Tratamento clínico:

Para pacientes assintomáticos com IM crônica, não há terapia clínica comprovadamente indicada por estudos clínicos. Não há ainda grandes estudos que indiquem benefício no uso de vasodilatadores para este grupo de pacientes. Assim, na ausência de hipertensão arterial sistêmica, não há indicação conhecida para o uso de terapia vasodilatadora em pacientes assintomáticos com função de VE preservada.

Em pacientes sintomáticos que desenvolvem sintomas mas com função de VE preservada, a cirurgia é a terapia mais apropriada.

Se surgir fibrilação atrial, deve-se baixar a FC com digital, b -bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio ou raramente amiodarona. Apesar do menor risco de embolia com a combinação de FA e IM do que a combinação de EM e FA, o INR deve ser mantido entre 2 e 3 nos pacientes com IM que desenvolvem FA.

Recomendações para angiografia coronária na IM
 

Recomendações para a ventriculografia esquerda e avaliação hemodinâmica na IM
 

Indicações para cirurgia:

Há 3 modalidades possíveis de cirurgia para correção da IM: Reparo da valva mitral, troca valvar mitral com preservação de parte das estruturas subvalvares e troca valvar mitral sem preservação das estruturas subvalvares. A cirurgia preferida é o reparo quando a valva é passível deste procedimento, já que evita anticoagulação (exceto se houver FA) ou a falência tardia da prótese. A preservação de parte das estruturas subvalvares leva a melhor preservação da função do VE no pós-operatório e aumenta a sobrevida dos pacientes. A retirada do aparelho subvalvar deve ser realizada apenas nos casos em que há intensa destruição de seus componentes pela patologia de base, como p.ex. na doença reumática.

Muitos fatores são úteis para predizer o sucesso do reparo valvar mitral: Experiência do cirurgião, prolapso do folheto posterior não reumático decorrente de doença degenerativa ou rotura das cordas tendíneas. O envolvimento do folheto anterior diminui a probabilidade de reparo. Geralmente o envolvimento reumático e isquemico da valva mitral e a calcificação dos folhetos e anel diminui a probabilidade de reparo, mesmo em mãos experientes.

Recomendações para cirurgia valvar mitral em IM grave não isquêmica:
 

Insuficiência mitral isquêmica:

O prognóstico destes pacientes é substancialmente pior que o de outras causas de IM, já que a IM é causada por disfunção de VE e/ou de músculo papilar. A revascularização pode melhorar a função de VE e reduzir a IM isquêmica. A correção de IM aguda grave isquêmica, geralmente requer cirurgia valvar. Não obstante na IM não isquêmica seja o reparo o procedimento de escolha, é ainda controversa a cirurgia mais adequada para a IM isquêmica.