I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

17. Tratamento Cirúrgico

INTRODUÇÃO:

Quando adequada, a abordagem cirúrgica pode ser fonte de significativo alívio de sintomas e aumento de sobrevida de pacientes com ICC.

POPULAÇÃO ALVO:

São candidatos ao tratamento cirúrgico os pacientes com ICC portadores de:

a. Valvopatia Aórtica.
b. Valvopatia Mitral.
c. Coronariopatia.
d. Cardiomiopatia.
e. Cardiopatia Congênita.

OPÇÕES CIRÚRGICAS:

a. Troca Valvar Aórtica.
b. Cirurgia Valvar Mitral.
c. Revascularização Miocárdica.
d. Transplante Cardíaco.
e. Cardiomioplastia.
f. Ventriculectomia Parcial.
e. Circulação Mecânica Assistida.

TROCA VALVAR AÓRTICA:

ESTENOSE AÓRTICA:

Em linhas gerais nenhum paciente com estenose aórtica grave deve ser considerado inoperável devido à gravidade dos sintomas, idade ou disfunção ventricular.

• Mortalidade Cirúrgica: 5% a 15%

• Sobrevida em 10 anos: 80%

• Area Aortica menor que 0,8 cm

• Valvoplastia com balão: Ponte para a cirurgia

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA:

A baixa fração de ejeção, associada à insuficiência aórtica, transforma os resultados cirúrgicos imediatos e tardios ® piores quando comparados à estenose aórtica.

a. Diâmetro sistólico final > 55 mm (ECO).
b. Índice de volume sistólico final > 90 ml/m2 (Cintilografia).
c. Classe funcional IV (NYHA).
d. Disfunção ventricular superior a 18 meses.

CIRURGIA VALVAR MITRAL:

Grave insuficiência mitral com fração de ejeção < 40% e índice de volume sistólico final > 90 ml/m2 tem maior mortalidade cirúrgica imediata e tardia.

Avanço técnico ® reparo valvar mitral.

Insuficiência mitral primária C insuficiência mitral secundária a IVE.

Troca valvar mitral parece melhorar o resultado da ventriculectomia parcial.

REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA:

A sobrevida provável em 2 anos dos pacientes com grave cardiopatia isquêmica, tratados clinicamente, é de apenas 30%.

Experiência da Yale University ® 135 pacientes com fração de ejeção < 30%:

• Mortalidade Hospitalar = 5.2%

• Sobrevida em 1 ano = 87%

• Sobrevida em 4 anos = 71%

Metas desejadas:

a. Colocar pontes em vasos que iriguem grandes territórios musculares.
b. Usar a artéria mamária interna esquerda para a descendente anterior.
c. Evitar Reoperações .
e. Empregar o B. I. A. de forma liberal .
f. Realizar estudo eletrofisiológico ( AICD em 24% dos pacientes).
g. Evitar operar pacientes com H. A. P e I. V. D.

*í g) Resguardar o miocárdio sob risco e recuperar o hibernado.

*í h) Melhorar a angina , a função ventricular e a qualidade de vida.

Indicações aceitas:

Na presença de condição clinica aceitável para o risco cirúrgico, em pacientes com viabilidade miocárdica comprovada pôr estudo cintigráfico, ou ecocardiograma com stress pôr dobutamina. Onde a área a ser revascularizada seja de importância sobre a evolução clinica ou prognostica da Insuficiência Cardíaca

TRANSPLANTE CARDÍACO:

Experiência da Stanford University ® 496 pacientes:

• Mortalidade Hospitalar = 8%

• Sobrevida em 1 ano = 82%

• Sobrevida em 5 anos = 61%

• Sobrevida em 10 anos = 41%

Transplante Cardiopulmonar (STANFORD):

• Sobrevida em 1 ano = 68%

• Sobrevida em 5 anos = 43%

• Sobrevida em 10 anos = 23%

Indicações aceitas:

Está indicado para pacientes com ICC terminal em classes funcionais III ou IV da NYHA, que não possam ser submetidos a outro procedimento cirúrgico .

Contraindicações:

• Hipertensão Arterial Pulmonar

• Infecção sistêmica ativa.

Disfunção hepática ou renal irreversíveis.

CARDIOMIOPLASTIA:

Indicações aceitas:

• Maior beneficio nos pacientes Classe Funcional II-III.

• Não mostrou-se superior ao tratamento clínico na melhora da sobrevida.

VENTRICULECTOMIA PARCIAL:

Tem como objetivo reduzir o diâmetro do VE, modificar a forma e a geometria do VE , melhorar as funções sistólica e diastólica e corrigir a insuficiência mitral .

Os resultados obtidos em pacientes em classe funcional IV, tem demonstrado uma mortalidade intrahospitalar de até 15%, e ao fim de 1 ano de até 45%. Recentemente a Cleveland Clinic, demonstrou uma mortalidade de 0% intrahospitalar e de 13% ao fim de 1 ano, e de 30% ao fim de 2 anos.

Parece a principio que os pacientes com maior beneficio seriam os portadores de Cardiomiopatia dilatada Idiopática, em que a correção associada da Insuficiência Mitral por Anuloplastia e a retiratada média de 90-100g teriam influencia positiva nos resultados.

A um risco maior nos pacientes portadores de Doença Coronária de morte súbita pôr arritmia ventricular.

Indicação aceita:

É uma cirurgia em fase de avaliação, podendo ser indicada nos pacientes com Insuficiência Cardica refratária a terapêutica medicamentosa,que não possam ser submetidos ao Transplante Cardíaco

CIRCULAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA:

a. Dispositivo em série: Balão Intra-Aórtico.
b. Dispositivos em paralelo: Bio-Bomba e Hemo-Bomba.
c. Ventrículo Esquerdo Artificial: Thoratec, Novacor, Heartmate.

Indicação aceita:

Ponte para transplante cardiaco.

REFERÊNCIAS:

1. Young JB. Chronic Heart Failure Management. In Topol EJ.

2. Textbook of Cardiovascular Medicine. 1998

3. Caraballo, BA, Ballard WL. , Gazer, PC ( eds): Cardiology Pearls, p 142 - Philadelphia Hanley & Belfus, 1998.

4. Bolling, SF, Deeb, GM, Brusting, LA et al: Early outcome of mitral valve recontruction in patientes with end- stage cardiomyopathy J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 109:676,1995.

5. Luciani , G.B.,Faggian ,G., Razzolini, R et al. Severe ischemic left ventricular failure. Coronary operation or heart trasnplantation Ann Thoracic Surg 55:719,1993.

6. Moreira, LFP., Stolf NAG.: Dynamic Cardiomyoplasty in Advances in Cardiac Surgery vol 8 edited by karp, R.B. Mosby 1996.

7. Frazier, O H., Long term mechanical circulatory support in Cardiac Surgery in the Adult edited by Edmunds, Jr. LH. McGraw. Hill New York 1997 pag 1477