I Consenso Sobre Manuseio Terapêutico da Insuficiência Cardíaca - SOCERJ

4. Tratamento Não Farmacológico

Conjunto de medidas que visam reduzir / atenuar / retirar fatores que contribuem ou agravam a disfunção cardíaca.

Reduzir a ingesta de sal

Restringir líquidos

Controlar o peso

Abolir o álcool

Abolir o fumo

Realizar atividade física

Reduzir estresse psicológico

Vacinação

Reduzir Ingesta de Sal:

A diminuição da ingesta de sódio representou no passado papel fundamental no esquema terapêutico da IC, hoje com os potentes diuréticos que dispomos, podemos usar uma restrição mais moderada de sódio. Como a dieta diária consumida no país tem em média 10 a 15 g de cloreto de sódio (NaCl), nos casos mais leves de IC, deveremos instruir o paciente a restringir o uso do NaCl no preparo dos alimentos e a supressão do saleiro à mesa. Nos casos mais avançados deveremos abolir o NaCl na preparação dos alimentos e a proibição da ingesta de alimentos ricos em sal (laticínios com sal, enlatados, produtos conservados com sódio – sopas em pó e leite longa vida, embutidos, balas duras e água mineral bicarbonatada).

Como as formas mais avançadas acarretam desnutrição calórico-proteíca, com redução do tecido adiposo e da massa muscular protéica, atentar para as alterações de albumina, tiamina, folatos, potássio, magnésio, ferro e zinco.

Os pacientes em uso de warfarin (anticoagulante cumarínico) deverão evitar alimentos ricos em vitamina K, tais como : chá verde, brócolis, alface, couve-flor, espinafre, fígado, toucinho, queijo, manteiga e ervilhas.

Nas classes funcionais mais elevadas (CF III e IV) deveremos indicar a distribuição alimentar em 5 ou 6 pequenas refeições, evitando o excesso em 1 ou 2 refeições/ dia.2-5

Restrição de Líquidos:

A necessidade hídrica diária é de 1 ml para cada caloria ingerida. Nos casos de hiponatremia dilucional ( Na < 130 mEq/l) deveremos usar apenas 0,5 ml para cada caloria.

Os portadores de IC freqüentemente apresentam intensa sede , podendo ocasionar excessiva ingesta de água e conseqüente hiponatremia. Durante ao períodos de calor excessivo, febre, vômitos e diarréia, poderemos aumentar a ingesta de líquidos ou reduzirmos a dose dos diuréticos. 2-5

Controle do Peso:

A diminuição do peso corporal, reduz o trabalho do coração, melhorando o distribuição do sangue para o corpo. Poderá ser obtida, por dieta com redução calórica e com diminuição das gorduras. A obesidade provoca aumento do trabalho do coração.

Paciente deverá ser instruído a medir o seu peso diário. Caso aumente mais do que 1 kg ou mais em uma semana, deverá marcar visita imediata ao médico, ou aumentar a dose do diurético.

Nos casos sem obesidade, deveremos empregar dietas com 1 a 2 g de proteína /Kg/dia.2-5

Restrição a ingesta de álcool:

Deve ser totalmente proibido o consumo de álcool, não se admitindo sequer o seu uso social nos pacientes com IC, pois o seu emprego deprime o miocárdio e precipita as arritmias.

Devemos desencorajar ao máximo o seu consumo pois o seu emprego deprime o miocárdio e precipita as arritmias, entretanto naqueles pacientes onde for impossível a abstinência, ou naqueles com pequeno grau de disfunção miocárdica, permitir apenas uma única dose/dia (uma dose de destilado – 30 ml, ou um copo [200 ml] de cerveja ou de vinho, não contendo mais do que 1 onça ou 28,0g/dia).6

Abolir o Fumo:

Proibir o seu uso, mesmo de forma passiva, por seu efeito nocivo na estimulação simpática, como também por suas ações na coagulação - aumentando o risco cardíaco, além de seus efeitos maléficos ao aparelho respiratório e ao desenvolvimento de neoplasias. O seu uso na IC aumenta o risco de infeção pulmonar.2-5

Atividade Física:

Na fase descompensada : repouso no leito, só sendo permitido realizar as atividades essenciais a vida, estando indicada a internação. A medida que melhora o grau de disfunção ventricular, liberar gradual mobilização, devendo sempre ser indicado períodos de repouso no leito entre as atividades físicas.

Após a compensação cardíaca avaliar o grau de comprometimento da reserva cardíaca e da classe funcional do paciente. Devemos encorajar a atividade física e a realização de exercícios dinâmicos, como : caminhadas, jardinagem, jogos, ciclismo e natação. Programas de condicionamento físico são fundamentais nesta fase, aumentando a função da musculatura que ficou em desuso durante a descompensação, melhorando o metabolismo muscular, retardando o aparecimento das alterações anaeróbicas, melhorando a tolerância ao exercício , além do aumento do débito cardíaco no esforço, redução na resistência vascular periférica e na excessiva ativação do sistema nervoso simpático, com diminuição da freqüência cardíaca tanto no esforço quanto em repouso. 7-8

CF I - não realizar exercício isométricos nem atividades competitivas

CF II e III - realizar atividades com moderação e que não lhe cause fadiga, cansaço e dispnéia, evitar exercícios isométricos

CF IV - restrição da atividade física : repouso

Treinamento físico deve ser aplicado aos pacientes na CF II e III, com cargas individualizadas, mantendo níveis moderados de treinamento, na faixa entre 40 a 70% do pico de VO2 máximo, melhorando a qualidade de vida com mais intensidade do que a terapia medicamentosa ou o transplante cardíaco. 7-8

O exercício físico deverá ser limitado pelos sintomas. Está contra-indicado nos casos de : taquicardia ventricular sintomática; miocardite aguda; pseudoaneurismas, hipotensão arterial ao esforço, isquemia grave com baixa nível de esforço, exercício induzindo taquicardia ventricular, flebotrombose e tromboembolias. 7-8

Redução do estresse psicológico:

Os quadros de depressão, ansiedade e isolamento social, estão relacionados com maior número de óbitos em pacientes com IC, onde são observados maior número de casos de arritmias, morte súbita, mais rápida progressão da IC e maior incidência de infarto do miocárdio entre os isquêmicos. Assim devemos combate-los, com sessões de apoio psicológico individuais ou em grupo, instituirmos o relaxamento mental (reduz resist6encia vascular sistêmica) e maior participação social e familiar.2-5

Vacinação na IC:

Foi visto que os pacientes portadores de doenças crônicas, entre ela a IC , apresentam maior propensão de desenvolverem no outono-inverno, quadros de infeção respiratória ocasionados principalmente pelo hemophylus influenza e pelo pneumococcus. Estes quadros descompensam a cardiopatia, agravam a disfunção e podem contribuir para o óbito. Assim, está indicado a vacinação durante o fim do verão ou início do outono, principalmente nas localidades com intensas modificações climáticas entre as estações do ano (inverno mais rigoroso), com as vacinas: contra a influenza (cepas A e B) - dose única /anual e contra pneumococcus (conjunto purificado de 23 sorotipos do streptococcus pneumoniae) - dose única , com reforço a cada 3-5 anos.2-5

REFERÊNCIAS:

1. DATASUS-TABNET: Morbidade Hospitalar do SUS. Ministério da Saúde http://www.datasus.gov.br

2. McMurray J – Concise guide to management of heart failure. World Health Organization / Council on Geriatric Cardiology Task force on Heart Failure Education. January 1997.

3. Goble AJ – A patient’s guide to control of heart failure. World Health Organization / Council on Geriatric Cardiology Task force on Heart Failure Education. July 1995.

4. Williams Jr. JF, Bristow MR, Fowler MB et al – Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Report of American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and Management of Heart Failure. Circulation 1995;92:2764-84.

5. Cohn J – The management of chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335: 490-7.

6. Konstam M, Dracup K, Baker D et al. Heart Failure: Management of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Quick reference guide for clinicians N0. 11. AHCPR Publication No. 94-0613. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service. US Department of Health and Human Services, Washington, DC. June 1994)

7. Uren NG, Lipkin DP - Exercise training as therapy for chronic heart failure. Br Heart J 1992;67:430-3.

8. Coats AJS, Adamopoulus S, Radaelli A, et al. - Controlled trial of physical training in chronic heart failure: Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992; 85:2119-31.