Angioplastia

Atenção para os seguintes aspectos:

- Terminologia clínica: Angioplastia transluminal percutânea (ATPC)
- ATPC significa dilatar, através de um balão inserido por cateterismo cardíaco, uma região da artéria coronária obstruída por uma placa de "gordura".
- Os resultados iniciais são ótimos em mais de 90% dos pacientes, mas é importante lembrar que em 30 a 40% dos casos o procedimento tem de ser repetido até 3 meses após a primeira tentativa porque a obstrução se refaz.
- A colocacão de "stents" reduz este percentual para 15%.

O que é angioplastia com balão?

A ATPC é um procedimento não-cirúrgico introduzido em 1978, destinado a aliviar o estreitamento das artérias que irrigam o músculo cardíaco (coronárias) provocado pelo crescimento de depósitos gordurosos, as placas de aterosclerose.

Consiste em introduzir um um fino tubo de material plástico (cateter) dotado de um balonete em sua ponta através de uma artéria do braço ou virilha e, sob raios-X com injeção de contraste iodado, posicioná-lo no local da obstrução ao nível das artérias coronarias e insuflar o balão uma ou mais vezes, "espremendo" a placa contra a parede do vaso e reduzindo, assim, consideravelmente o bloqueio à passagem do sangue. Quando bem sucedido, o procedimento leva ao desaparecimento ou melhora significativa da dor no peito (angina) e reduz o risco de um infarto do miocárdio, sem a necessidade de uma cirurgia de revascularização miocárdica. Cada vez mais têm se recorrido à colocação de "stents" para assegurar a persistência de uma boa abertura do local dilatado e impedir o reestreitamento do vaso naquele ponto. Os "stents" são pequenas molas ou cilindros ocos de aço inoxidável trançado e expansível, inseridos exatamente no local da dilatação por balão, que estabilizam o local dilatado, mantendo-o aberto. O nome "stent" nada tem a ver com a estrutura metálica, sendo tão somente uma referencia ao sobrenome do indivíduo que os utilizou pela primeira vez.

Outras técnicas como a aterectomia rotacional e a angioplastia por excimer laser representam aperfeiçoamentos do procedimento original e vêm sendo continuamente aprimorados. Dentre todos os aperfeiçoamentos recentemente introduzidos, são os "stents" os que exibem os melhores resultados.

Quando indicamos a angioplastia?

Em casos de angina instável, situação em que o paciente tem dor e isquemia em repouso, rebelde às medidas iniciais de controle clínico, uma coronariografia pode revelar uma ou mais lesões responsáveis pelo mal, com certas características que as tornam adequadas à pronta inserção de um cateter-balão. O alívio é rápido e o resultado a curto e médio prazo costuma ser muito bom, uma vez superado o risco de oclusão aguda.

Os pacientes portadores de angina estável ou de recente início, com apenas um ou dois estreitamentos arteriais identificados à cinecoronariografia, podem submeter-se a angioplastia com bons resultados a médio para longo prazo.

Os principais obstáculos à realização de uma angioplastia são o tipo de lesão abordada e a experiência da equipe. Uma placa de aterosclerose extensa, cheia de cálcio, ou localizada numa acentuada curvatura do vaso, pode traduzir um fraco resultado pós-dilatação e até mesmo produzir complicações se manipulada. Uma equipe pouco experiente no procedimento também pode exibir maus resultados. Na ausencia destas duas limitações, os resultados costumam ser favoráveis.

Quais as complicações da angioplastia?

A mais séria complicação da ATPC é a oclusão aguda da artéria coronariana dilatada nas primeiras horas após o procedimento, o que pode ocorrer em até 5% dos casos devido a descolamento (dissecção) da camada mais interna da artéria, coagulação do sangue no local (trombose) e constricção do segmento dilatado (espasmo). A aspirina oral e a heparina, um agente anticoagulante administrado por via venosa, são utilizadas para minimizar estas complicações. O espasmo pode também ser revenido por medicação específica, como os nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio.

No caso de uma oclusão aguda da artéria angioplastada, o paciente é encaminhado imediatamente ao laboratório de hemodinamica e colocação de "stent". Alguns podem necessitar de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência, um procedimento cuja mortalidade excede em 2 a 3 vezes aquela esperada para um procedimento rotineiro de revascularização miocárdica. De modo geral, a mortalidade da angioplastia é de apenas 0.5%, o risco de um infarto do miocardio durante o procedimento é de 1 a 2%, e o risco de uma cirurgia de urgência é também 1 a 2%.

Uma nova substância, o Abcximax (Reopro) tem se revelado capaz de reduzir substancialmente o risco de oclusão abrupta do vaso, tendo sido empregado com sucesso em pacientes de alto risco para o desenvolvimento desta complicação, especialmente ao evidenciar-se a existência de coágulos no local a ser dilatado.

Como é a recuperação após uma angioplastia?

O procedimento é realizado na sala de cateterismo cardíaco, sob anestesia local e dura em média 30-60 minutos, podendo estender-se de acordo com a situação apresentada. Em procedimentos não-emergenciais (eletivos) os pacientes recebem alta no dia seguinte, com a recomendação de evitar exercíicios vigorosos ou levantar pesos acima de 10 kg nas primeiras 2 semanas da angioplastia. Em 2 a 3 dias o trabalho e a atividade sexual pode ser retomada.

Quais os resultados a longo prazo da angioplastia?

Os benefícios a longo prazo dependem do tempo em que as artérias dilatadas permanecem abertas. Em cerca de 30 a 40% dos casos um ou mais vasos dilatados por angioplastia podem sofrer reestenose, ou seja, reestreitar num período de até seis meses (os três primeiros meses são os mais críticos) exigindo a repetição do procedimento. Comumente, procede-se à execução de um teste de esforço no terceiro mês após a angioplastia, mesmo que o paciente nada sinta, com o objetivo de detectar a reestenose. Quando o resultado do teste ergométrico sugere apenas uma reestenose pouco importante, o paciente pode ser controlado por medicamentos. Uma segunda ou terceira angioplastia da mesma região previamente dilatada, apresenta os mesmos risco e benefícios que o procedimento original. Às vezes, ao invés de nova angioplastia, pode ser preferível realizar uma cirurgia de revascularização.

O "stent", uma estrutura de aço inoxidável em forma de mola ou cilindro trançado, implantada mediante o uso de um cateter, imediatamente após a dilatação da placa aterosclerótica por balão, ajuda a evitar a reeestenose e tem sido, até o momento, a única abordagem comprovadamente capaz de evitar o reestreitamento do vaso. A contrapartida é um pequeno aumento no risco de sangramento e necessidade de transfusões de sangue durante a permanencia no hospital. A indicação para o uso de "stents" depende do tipo de placa a ser dilatada, da localização e extensão desta placa, da magnitude da dilatação obtida pelo balão e do risco de oclusão aguda do vaso.