Palpitações e Arritmias Cardíacas

Atenção para os seguintes aspectos:

- Palpitações podem ocorrer como resultado de ritmos cardíacos anormais, ou, como é mais frequente, sem qualquer doença cardíaca.
- O nó sinoatrial é o marcapasso natural do coração.
- Rítmos cardíacos lentos são chamados de bradicardias. Os rítmos rápidos são chamados de taquicardias.
- A pulsação normal média situa-se entre 60 e 80 batimentos por minuto, mas valores acima ou abaixo também podem ser normais para um determinado indivíduo.
- Alguns pacientes com arritmias cardíacas não experimentam qualquer sintoma, ao passo que outros podem apresentar vários sintomas, como palpitações, vertigem, falta de ar ou dor torácica.
- Arritmias cardíacas podem ocorrer devido a doenças do músculo cardíaco, válvulas, sistema condutor do estímulo elétrico ou das artérias que irrigam o coração (artérias coronárias).
- Arritmias cardíacas ocorrem em pessoas absolutamente normais e são mais frequentes à medida que o indivíduo envelhece, só requerendo tratamento nestes casos, se incomodam o paciente com a sensação desagradável de palpitações.
- É possível eliminar as palpitações apenas reduzindo o estresse, o consumo de cigarros e o consumo de cafeína e álcool.

O que são palpitações?

Palpitação é o nome dado à desagradável percepção dos batimentos cardíacos, em geral irregulares ou fortes. Em muitos pacientes, não se encontra qualquer doença ou anormalidade do ríitmo cardíaco. Outros, podem de fato apresentar desordens do rítmo cardíaco (arritmias). Em geral, estes batimentos anormais são muito rápidos (taquicardias ou taquiarritmias) muito lentos (bradicardias ou bradiarritmias) ou precoces, interrompendo a sequência normal de batimentos (extrassistoles). O batimento rápido e irregular muitas vezes é causado por uma arritmia chamada fibrilação atrial.

Os átrios direito e esquerdo são as câmaras superiores do coração, encontrando-se os ventrículos direito e esquerdo logo abaixo deles. O ventrículo direito recebe o sangue venoso do corpo inteiro (que passa antes pelo átrio) e o envia aos pulmões para ser oxigenado. O sangue dos pulmões chega ao átrio esquerdo e daí ao ventrículo esquerdo, que através da artéria aorta bombeia o sangue para todo o organismo.

O nó ou nódulo sinoatrial é o "marcapasso natural" do coração: localizado no átrio direito, ele comanda o rítmo cardíaco normal, transmitindo o sinal elétrico para os átrios e ventrículos (a "ordem"para estas cavidades se contrairem) através de estruturas especializadas. Entre os átrios e ventrículos, há uma espécie de "estação moduladora" por onde o estímulo deve obrigatoriamente passar, chamada nó ou nódulo atrioventricular, que pode acelerar ou retardar o envio dos estímulos sequenciais para os ventrículos. Por sinal, quando o nó sinoatrial falha, alguém tem de assumir o comando, e esse alguém é o nó atrioventricular ou mais simplesmente A-V.

Quando extrassístoles ou taquiarritmias (arritmias rápidas) se originam de atividade elétrica anormal nos átrios elas são chamadas de extrassistoles ou taquicardias atriais. Quando esta atividade anormal se origina nos ventrículos, elas são chamadas de extrassistoles ou taquiarritmias ventriculares. Em geral o eletrocardiograma permite a diferenciação.

Quando o nó sinoatrial (o marcapasso natural) produz estímulos elétricos em frequência de repetição baixa, o resultado é um rítmo cardíaco lento, chamado bradicardia sinusal (os atletas de elite costumam ter bradicardia sinusal muito intensa e isto é absolutamente normal e saudável!). Mas as bradicardias podem resultar de dificuldades, ou bloqueios na condução do estímulo elétrico através das vias especializadas que vão em última análise dar a "ordem" para que os átrios e ventrículos se contraiam.

As extrassístoles são batimentos isolados que ocorrem antes do que seria esperado. Após uma extrassístole, ocorre uma breve pausa e o batimento seguinte, que retoma o ritmo normal, costuma ser mais forte e se faz sentir. Na verdade o que o paciente refere como uma sensação de "palpitação", "parada" ou "bolo" súbito na garganta, ou "Tan!…"(é assim mesmo) não é a extrassístole e sim, o batimento normal subsequente.

Qual é o batimento cardíaco normal?

O coração normal de um adulto bate a uma frequência entre 60 e 80 "pulsações" por minuto. A frequência máxima com que o coração bate depende da velocidade com que os sinais são originados do nó sinoatrial e costuma declinar normalmente com a idade. O repouso leva a pulsações mais lentas e, inversamente, durante o exercício acelera-se o coração, tudo graças à integridade do nó sinoatrial e das conexões nervosas que o influenciam (os sistemas simpático e parassimpático, cujos efeitos são antagônicos).

A taquicardia secundária ao rápido "disparo" do nó sinoatrial é chamada de taquicardia sinusal, representando, na imensa maioria das vezes, nada mais que a resposta a algum tipo de estímulo (febre, exercício, sustos…). A taquicardia sinusal pode ser pecebida como palpitação e isto muitas vezes acaba levando o paciente ao cardiologista. Na verdade, nestes casos, o médico procura basicamente identificar o estímulo responsável, que pode ser uma doença relacionada ou não ao coração ou mesmo apenas traduzir um estresse emocional. Dentre as enfermidades não cardíacas capazes de provocar taquicardia sinusal, podemos encontrar a febre, as síndromes dolorosas, a produção excessiva de hormônio da tireoide (hipertireoidismo) a anemia ou perda de sangue, as baixas concentrações de oxigênio no sangue (hipóxia) a drogas como cafeína, cocaína, anfetaminas, enfim, tudo que possa provocar uma resposta do coração a estresses orgânicos. A taquicardia sinusal pode também acompanhar a insuficiência cardíaca, algumas lesões das válvulas cardíacas, o infarto do miocárdio, também nestes casos traduzindo uma forma de estresse sobre o coração.

Quais os sintomas das arritmias?

Muito pacientes não sentem absolutamente nada. Outros podem se queixar de palpitações, falta de ar, tonteiras ou dor no peito. Às vezes, as sensações de desmaio ou vertigem podem de fato representar uma redução anormal do fluxo de sangue para o cérebro, pois algumas destas anormalidades de rítmo geram contrações absolutamente ineficazes. Da mesma forma, a dor no peito pode refletir insuficiente irrigação do coração pelo mesmo motivo. A fadiga e falta de ar podem estar traduzindo uma irrigação sanguínea inadequada para o resto do corpo.

Quais as causas das arritmias?

Em alguns pacientes as arritmias podem estar sendo causadas por doenças do músculo cardíaco, das válvulas cardíacas ou das artérias que nutrem o coração, as artérias coronárias. Noutros, as arritmias podem decorrer de doenças apenas do sistema elétrico do coração estando o restante saudável. Ouras causas podem incluir certas medicações, excesso de álcool, fumo e cafeína, drogas, baixo teor de oxigênio no sangue, excesso de hormônio tireoideano e estresse.

• Arritmias atriais

Exemplos de taquicardias atriais incluem a fibrilação e o flutter atriais e a taquicardia paroxistica atrial. Na fibrilação atrial , sinais elétricos múltiplos, rápidos e caóticos são disparados de várias regiões dos átrios e causam contrações rápidas e irregulares dos ventrículos. Uma seção desta página (siga o "link") dedica-se à discussão em detalhe desta arritmia.

O flutter atrial é parecido com a fibrilação, mas os batimentos são mais regulares. Não só as mesmas condições causam a fibrilação e o flutter como o tratamento agudo das duas formas de arritmia é quase o mesmo (ver abaixo).

A taquicardia paroxística atrial manifesta-se por surtos de batimentos muito rápidos e regulares originados no átrio, mas de um local diferente do nó sinoatrial. Esta arritmia pode ser provocada também por excesso de álcool, cafeína, fumo, hormônio tireoideano e certos medicamentos, mas não costuma traduzir nenhuma doença estrutural do coração. É incômoda quando sentida (às vezes o paciente nada sente) e em geral assusta muito, mas é uma arritmia quase sempre benigna.

• Arritmias ventriculares

São taquiarritmias que se originam nas câmaras inferiores do coração (os ventrículos). As arritmias ventriculares incluem as extrassistoles (batimentos precoces) ventriculares, a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular. A taquicardia venricular é uma arritmia rápida que origina-se de uma área do ventrículo, enquanto a fibrilação resulta de várias áreas gerando estímulos caoticamente. Estas duas são formas extremamente graves de arritmia e devem ser imediatamente tratadas pois podem matar o paciente em poucos minutos (em geral o paciente que sofre um infarto do miocárdio fulminante morre por fibrilação ventricular antes mesmo de ser atendido). Pacientes com taquicardia e fibrilação ventricular em geral tem corações doentes, seja por doença intrinseca do músculo (cardiomiopatia) ou por doença das artérias coronárias. Alguns medicamentos como digoxina em doses excessivas ou alterações dos eletrólitos sanguíneos como baixos níveis de potássio podem também provocar estas arritmias graves. Por triste ironia, alguns medicamentos usados para tratar arritmias mais brandas como extrassistoles podem acabar desencadeando estas arritmias graves. É por este motivo, aliás, que os critérios para tratamento de extrassístoles com medicamentos são extremamente rigorosos (veja mais abaixo).

• Bradicardias

Lentificação dos batimentos cardíacos (bradicardia) pode ser causada por doenças do nó sinoatrial, do nó A-V e do sistema de condução nos ventrículos. Certos medicamentos como digital (digoxina, lanoxin, lanitop) alguns bloqueadores de cálcio (verapamil-dilacoron) ou betabloqueadores (propranolol, atenol…) podem também causar bradicardia.

A bradicardia é um termo genérico, mas em cardiologia, utiliza-se também o termo bradiarritmia. Algumas bradiarritmias representam doenças graves do sistema de condução e podem levar a vista turva ou desmaios, sendo às vezes, conforme o caso, necessário o implante de um marcapasso.

De que forma são avaliadas as arritmias?

O primeiro passo na avaliação de um paciente com palpitações é determinar se elas são decorrentes de uma arritmia. Como o tratamento difere de acordo com o tipo de arritmia apresentada, é preciso obviamente diagnosticar qual tipo de arritmia o paciente apresenta. Em seguida, é necessário verificar se existe uma causa cardíaca predisponente (doença coronariana, valvular, etc) recorrendo-se, quando necessário, a testes especializados para excluir estas causas. Exames de sangue podem revelar anormalidades nos níveis de sódio, potássio, magnésio ou cálcio ou podem ser utilizados para dosar a concentração de medicamentos como a digoxina no sangue. Os testes cardíacos especializados incluem o eletrocardiograma de repouso, o Holter e o teste de esforço.

O eletrocardiograma é um curto registro da atividade elétrica do coração, geralmente feito no consultório do próprio cardiologista. Para o diagnóstico de arritmia, ele só será útil se surpreendê-la no momento de sua execução. Caso contrário, pode-se recorrer a um monitor Holter de 24 horas, que consiste numa fita cassete carregada pelo paciente embutida em um pequeno gravador conectado por meio de eletrodos à pele do paciente, deixando-o executar suas atividades rotineiras. Simultaneamente, o paciente registra os eventuais sintomas em um diário para que sejam posteriormente correlacionados à presença ou não de arritmias na fita do Holter.

Em alguns casos, o teste ergométrico pode detectar arritmias relacionadas ao esforço físico. Neste exame, o paciente exercita-se em cargas progressivamente crescentes, geralmente sobre uma esteira rolante, enquanto o eletrocardiograma é continuamente registrado. Naturalmente, quando a causa das arritmias está ligada a um estreitamento das artérias coronárias, o teste ergométrico pode ajudar a diagnosticar a existência da doença coronariana.

O ecocardiograma é um registro obtido através de ultrassons das estruturas do coração, como válvulas, cavidades (ventrículos direito e esquerdo, átrios direito e esquerdo). Em certos casos, as arritmas estão ligadas a doença das válvulas ou a dilatação do ventrículo esquerdo, podendo ter, portanto, sua origem revelada pelo ecocardiograma (em geral, o médico já suspeita clinicamente de sua existência antes mesmo de submeter o paciente ao exame).

Por vezes pode ser necessário recorrer a cateterismo cardíaco e cinecoronariografia a fim de revelar a localização dos estreitamentos arteriais responsáveis pelo desencadeamento de uma arritmia. Este procedimento consiste na introdução, guiada por raios-X, de um fino tubo de plástico atrávés de uma artéria do braço ou virilha até a emergência das artérias coronárias a partir da raiz da aorta (a grande artéria que sai do coração). Injeta-se, então, um cotraste iodado, permitindo a detecção de estreitamento e a avaliaçào de sua extensão e gravidade. (Para mais informações, dirija-se à seção de ANGIOPLASTIA).

Exames de sangue são úteis para dosar os níveis de hormônios da tireóide, potássio, magnésio e determinados medicamentos, como digoxina. O excesso de hormônio tireoideano circulante pode provocar arritias atriais rápidas como a fibrilação atrial. Baixas concentrações de potássio e magnésio podem provocar outras arritmias. A intoxicação pela digoxina pode provocar arritmias graves.

Como se manuseiam as palpitações?

Palpitações sem arritmias ou doenças cardíacas associadas não requerem tratamento. Também não se recomeda qualquer tratamento para extrassistoles atriais ou ventriculares, bastando em geral suprimir fumo, reduzir estresse e o consumo de álcool e cafeína. A atividade física aeróbica regular ajuda a controlar a frequência de arritmias e frequentemente melhora os sintomas de palpitações.

Caso persistam os sintomas após estas medidas, podem-se utilizar os betabloqueadores , cujo efeito basicamente consiste no bloqueio da ação da adrenalina e noradrenalina sobre o coração, baixando a frequência do pulso e reduzindo a frequênca das extrassistoles ou mesmo eliminando-as. Exemplos de betabloqueadores incluem o propranolol (Inderal) metoprolol (Seloken) e atenolol (atenol). Os efeitos adversos ocasionalmente apresentados manifestam-se como exacerbação de asma preexistente, redução excessiva da frequência do pulso, depressão, fadiga e impotência sexual.

As taquicardias atriais (fibrilação, flutter atrial e taquicardia paroxística) são tratadas com o objetivo de reverter a arritmia a ritmo normal (sinusal). Betabloqueadores como o sotalol (Sotacor) a digoxina, a quinidina (quinicardine) a propafenona (ritmonorm) A amiodarona (Atlansil, Ancoron) e o verapamil (dilacoron) são diferentes classes de medicamentos utilizados com este objetivo (Para mais informações, dirija-se à seção FIBRILAÇÃO ATRIAL). Convém lembrar que alguns destes medicamentos, como a quinidina e a amiodarona e a digoxina podem por si próprios produzir arritmias.

As causas mais importantes de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular) são o infarto do miocárdio, o suprimento inadequado de sangue ao músculo cardíaco (isquemia) e as cicatrizes deixadas por infartos antigos. Logicamente, um importante aspecto do tratamento destas arritmias reside no tratamento da própria enfermidade das artérias coronárias (para mais informações consulte as seções INFARTO DO MIOCÁRDIO, ANGIOPLASTIA e PONTE DE SAFENA OU PONTE DE MAMÁRIA). Hoje em dia, pacientes com arritmias ventriculares graves incontroláveis podem beneficiar-se de um desfibrilador automático implantável, aparelho semelhante a um marcapasso, que dispara um pequeno choque, não percebido pelo paciente, ao "sentir" o desencadeamento de uma arritmia, restaurando, assim, o ritmo normal. O grande fator limitante deste procedimento é, para nós brasileiros, o alto custo.

Arritmias associadas a lesões do músculo ou válvulas cardíacas necessitam de correção do problema. No caso de doenças das válvulas, a solução pode ser cirúrgica e mesmo em casos selecionados onde o problema reside no próprio músculo cardíaco, a cirurgia pode vir a ser uma solução apropriada.

Alguns pacientes necessitam de avaliação adicional feita por especialistas denominados "eletrofisiologistas". Estes médicos representam uma subespecialidade da Cardiologia e estão aptos a realizar os chamados "estudos eletrofisiológicos" através de um tipo especial de cateterismo cardíaco, por meio do qual é possível identificar o foco de origem da arritmia e o mecanismo desencadeante. Dependendo da natureza do problema, o médico então "queima" com instrumentos especiais o circuito anormal através de uma técnica chamada "ablação por radiofrequência". Numa boa porcentagem de casos, este procedimento é curativo ou então, facilita muito o controle do paciente com medicamentos.