Doença Coronariana

Como se desenvolve a doença coronariana?

A doença coronariana é o resultado da formação de placas de aterosclerose, que são placas de tecido fibroso e colesterol, que crescem e acumulam-se na parede dos vasos a ponto de dificultar ou mesmo impedir a passagem do sangue. O crescimento desta lesão pode ser acelerado por fumo, pressão alta, colesterol sanguíneo elevado e diabete. A doença é mais frequente à medida que envelhecemos mas não é uma consequência natural do envelhecimento. Também manifesa-se mais tardiamente nas mulheres, após a menopausa, provavelmente devido à proteção conferida pelos hormonios femininos. Uma história familiar de doença coronariana torna a pessoa mais predisposta.

Quando o entupimento da artéria pela aterosclerose envolve mais de 50 a 70% do seu diâmetro, o fluxo sanguíneo torna-se insuficiente para nutrir a porção do coração irrigada por aquela artéria doente, especialmente quando a necessidade de oxigênio é maior, como durante exercício físico. A irrigação inadequada de uma determinada região, levando-a ao sofrimento e expondo aquele tecido ao risco de morrer denomina-se isquemia. A isquemia, se prolongada, pode provocar a morte do tecido e este fenomeno se denomina infarto. Quaisquer regiões do corpo podem sofrer isquemia ou infarto. Quando isto ocorre no coração, os termos utilizados são isquemia miocárdica e infarto do miocárdio. Ambas as situações são percebidas pelo paciente na maioria das vezes como dor no peito. Coração dói, sim, ao contrário do que imagina a população. Mas dói quando sente falta de irrigação sanguínea, ou seja, quando fica isquêmico. A dor percebida durante um esforço físico e que desaparece com a interrupção deste esforço é denominada "angina de peito". Infelizmente, cerca de 25% dos pacientes podem ter isquemia miocárdica sem experimentarem qualquer dor, embora estejam sujeitos ao mesmo risco de sofrer um infarto do miocárdio e possam ter os sinais da doença documentados por um eletrocardiograma de esforço, por exemplo. Esta situação denomina-se isquemia silenciosa e é bastante frequente em diabéticos.

Geralmente o infarto do miocárdio ocorre quando um coágulo sanguíneo se forma sobre uma placa aterosclerótica e obstrui-a subita e completamente. Às vezes, um "filete" de sangue ainda passa, deixando o coração isquêmico, fazendo com que o paciente sinta dor mesmo estando em repouso, mas permitindo que o músculo cardíaco sobreviva. Esta situação denomina-se "angina instável" e, como o nome já diz, é um estado muito instável, pois o infarto do miocárdio pode instalar-se a qualquer momento.

Quais os exames úteis para diagnosticar a doença coronariana?

Eletrocardiograma comum ou em repouso - É um registro da atividade elétrica do coração e pode fornecer várias informações, inclusive sobre a presença de sofrimento do coração por isquemia. No entanto, o paciente pode ter obstruções arteriais por doença coronariana e exibir um eletrocardiograma normal, pois em repouso, a obstrução ou obstruções existentes permitem a passagem de uma quantidade suficiente de sangue para irrigar aquele músculo que não está sendo exigido por um esforço maior.

Teste de esforço ou ergometria - É uma forma de tentar compensar esta deficiência do eletrocardiograma em repouso. Em sua forma mais simples, o paciente exercita-se numa esteira ou bicicleta ergométrica, enquanto o eletrocardiogrma, o pulso e a pressão arterial são registrados, de modo a sobrecarregar o coração e tentar evidenciar algum sinal de isquemia. Este exame, quando aplicado em indivíduos com alguma probabilidade de apresentar a doença, consegue diagnosticá-la em 60 a 70% dos casos.

Formas mais sofisticadas, mas baseadas no mesmo princípio de sobrecarregar o coração, são a cintigrafia miocárdica ou o ecocardiograma sob stress. Nestes casos, ao invés do eletrocardiograma, obtêm-se imagens representativas do estado de irrigação do músculo cardíaco submetido a uma sobrecarga. Estes métodos são mais apurados do que o teste ergométrico comum para diagnosticar a doença, mas são também mais caros e devem ser utilizados em casos selecionados.

Cateterismo cardíaco com cinecoronariografia - Cateterismo significa introduzir um pequeno tubo flexível através de um vaso sanguíneo ou conduto, a fim de permitir injeção de substâncias ou contraste radiológico ou então medir pressões dentro de vasos ou cavidades. No caso do cateterismo cardíaco, o tubo, chamado de "cateter" é introduzido através do braço ou virilha sob anestesia local e avançado até o coração e artérias coronárias, onde são feitas injeções de contraste radiológico. Assim, é possível visualizar, através de raios-X, as artérias e localizar com precisão a forma, a extensão e a gravidade das obstruções encontradas. Embora seja o método ideal para diagnosticar a existencia da doença, sua indicação obedece a critérios muito específicos, pois é dispendioso, invasivo e envolve radiação. Além disso, este método, na maioria das vezes, não é capaz de, por si só, definir a conduta a ser tomada em relação ao paciente, sendo para isto necessária uma boa avaliação clínica e, frequentemente, um teste"provocativo" (esforço, cintigrafia, etc).

Como se trata clinicamente a doença coronariana?

São três os objetivos primordiais do tratamento medicamentoso: Diminuir o trabalho cardíaco, adaptando, assim, o consumo de oxigênio à oferta limitada; melhorar a oferta de oxigênio e diminuir a coagulabilidade do sangue. Os bloqueadores beta como o propranolol (inderal) o atenolol (atenol) ou o metoprolol (seloken) cumprem eficazmente o primeiro objetivo. O segundo é obtido às custas dos vasodilatadores como o mononitrato (monocordil) ou o dinitrato (isordil) de isosorbitol, além de bloqueadores dos canais de calcio como nifedipina (adalat, oxcord) nitrendipina (nitrencord) amlodipina diltiazem (cardizem, diltizem) ou verapamil (dilacoron). A aspirina em baixas doses é o principal medicamento utilizado para reduzir a coagulabilidade ("afinar o sangue") e a ticlopidina (ticlid) é outra alternativa para se obter este efeito. A heparina, um anticoagulante administrado por via venosa, é reservada aos casos de angina instável requerendo internação em unidade coronariana.

Exercícios físicos aeróbicos individualizados e redução enérgica e determinada do colesterol, por dieta e/ou medicamentos são parte essencial da terapia clínica.

Quando devemos tratar mais agressivamente a doença coronariana?

- Quando, apesar do tratamento clínico, persistirem os sintomas ou os sinais de isquemia.
- Diante de um episódio de angina instável não-controlada por medidas clínicas.
- Quando houver redução documentada da contratilidade do coração (regiões que se contraem mal ou não se contraem) cuja natureza é isquêmica, ou seja, áreas extensas de "mau fucionamento" vistas ao ecocardiograma, cintigrafia ou cateterismo, que podem colocar em risco imediato a vida do paciente, mas cujo funcionamento pode ser imediatamente restaurado através de uma intervenção mais agressiva.
Outras indicações existem, mas as três acima mencionadas são as mais comuns.

Nesses casos, que alternativas existem?

A solução consiste essencialmente em aumentar o fluxo de sangue para o coração, seja 1. "abrindo passagem" através de angioplastia transluminal percutânea (dilatação das lesões com balão) 2. Mantendo a passagem aberta após uma angioplastia através de dispositivos metálicos inseridos através do cateter (colocação de "stent") ou 3. Criando condutos alternativos para que o sangue desvie-se da lesão, ultrapasse-a e reencontre seu leito normal mais adiante (cirurgia de revascularização miocardica, ou "bypass" ou ponte de safena ou mamárias). As três alternativas serão discutidas nos setores a elas destinados.